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Trastornos Deglutorios luego de la extubación en Terapia Intensiva.

Martín Carlos Lugaro, Alejandro Risso-Vazquez

Resumen


Resumen:

La deglución es definida como la actividad de transportar sustancias (sólidas, semi sólida, líquidas) y saliva desde la boca hacia el estómago, cuando este proceso de la deglución falla se llama disfagia.

La frecuencia de la disfagia luego de la Ventilación Mecánica es variada, pero afectaría a mas del 50% de los pacientes.

La detección de la disfagia se puede realizar a través de la clínica, métodos radiológicos como la videodeglucion, o de manera endoscópica. Los métodos clínicos y endoscopía serían los más adecuados para la evaluación en Terapia Intensiva. La clínica es sencilla y se puede realizar por personal entrenado no médico, no necesita de instrumental y se puede repetir sin problemas, la gran desventaja de este método es la imposibilidad de detectar la aspiración silente. La fibroendoscopía endoscópica de la deglución es un método invasivo que se puede realizar al pie de la cama, permite evaluar la anatomía, la sensibilidad, corrobora el manejo la retención de las secreciones y la deglución.  La gran ventaja de la fibroendoscopía endoscópica de la deglución es la detección de la aspiración silente dentro de la Terapia Intensiva.

Los Trastornos Deglutorios deben ser evaluados con una sistemática que permita usar los recursos diagnósticos disponibles de la mejor manera para valorar el paciente de riesgo y en caso de patología tomar las medidas necesarias para asegurar una recuperación de función y una alimentación adecuada.

 

 

 

 

 

Abstract:

Swallowing is defined as the activity of transporting substances (solid, semi-solid, liquid) and saliva from the mouth to the stomach, when this process of swallowing fail is called dysphagia.

The frequency of dysphagia after Mechanical Ventilation is varied, but it would affect more than 50% of patients.

The detection of dysphagia can be done through the clinic, radiological methods such as videodeglution, or endoscopically. The clinical methods and endoscopy would be the most suitable for the evaluation in Intensive Therapy. The clinic is simple and can be performed by trained non-medical personnel, does not need instruments and can be repeated without problems, the great disadvantage of this method is the inability to detect silent aspiration. The fibre-endoscopic evaluation of swallowing is an invasive method that can be performed at the foot of the bed, allows to evaluate the anatomy, sensitivity, corroborates the management of secretion retention and swallowing. The great advantage of fibre-endoscopic evaluation of swallowing is the detection of silent aspiration within Intensive Therapy. The swallowing disorders should be evaluated with a systematic that allows to use the diagnostic resources available in the best way to assess the patient at risk and in case of pathology to take the necessary measures to ensure a recovery of function and an adequate diet.

 

 

 

 

 

 

Introducción

La población de paciente de Terapia Intensiva (UCI) se ha ampliado en los últimos años como consecuencia del avance tecnológico y el aumento de la expectativa de vida. Esto se ha acompañado con mayor número de pacientes que requieren invasión de la vía aérea y Ventilación Mecánica (VM). Sumado a esto los pacientes de UCI presentan patologías graves que traen deterioro del estado general tanto por su causa de ingreso como por las consecuencias de la internación.

Una vez resuelta, en forma parcial o total, la patología del paciente, desvinculado de la VM y extubado se plantea el momento óptimo para poder alimentar al paciente por la vía oral teniendo en cuenta que la posibilidad de sufrir alteraciones de la deglución es elevada.

La deglución es definida como la actividad de transportar sustancias (sólidas, semi sólida, líquidas) y saliva desde la boca hacia el estómago. Este mecanismo se logra gracias a fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo orofaringolaríngeo. Esta compleja actividad dinámica neuromuscular depende de un grupo de conductas fisiológicas controladas por la actividad del sistema nervioso central y periférico, lo cual desencadena el reflejo disparador deglutorio (RDD). Cuando este proceso de la deglución falla se llama dsifagia[1].

La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al estómago.

La disfagia puede ser orofaríngea, que es la alteración comprendida por las estructuras oral, faríngeo, laríngea y del esfínter esofágico superior y supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas, o de origen esofágica, refiriéndose a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el cardias, generalmente producida por causas

mecánicas, y supone el restante 20% de las disfagias que se diagnostican.

La disfagia se puede presentar por alteraciones estructurales, como alteraciones congénitas, tumores, osteofitos cervicales, estenosis post quirúrgicas o radioterápicas. La estadía en UCI también puede generar lesiones propias secundaria a la causa de ingreso (Ejemplo: traumatismo cervical, traumatismo de facial, etc) como también por la presencia del tubo orotraqueal, realización de endoscopías, aspiraciones traqueales, sondas y demás procedimientos que facilitaría la posibilidad de trastornos deglutorios. Otro tipo de lesiones son las neurológica, que por alteraciones de las estructuras neurales que controlan los mecanismos de la deglución, no se produce la acción coordinada que permitiría una deglución eficaz.

Por lo expuesto, la posibilidad de padecer un trastorno deglutorio en la UCI es elevado, por lo cual la forma de evaluación y detección precoz es importante para evitar sus complicaciones.

A continuación, se planteará la disfagia post extubación en frecuencia, clínica, métodos de detección y eventual tratamiento.

Epidemiología

La frecuencia de la disfagia en UCI varía en función de los antecedentes del paciente, la causa de ingreso y el momento de evaluación. Estimaciones conservadoras sugieren que al menos 20% de todos los pacientes extubados que presentaron insuficiencia respiratoria podrían tener trastornos de la deglución(TD)[2]. En estudios con ≥48hs de VM como el de Barker y col. demostraron que en los pacientes con parada cardiaca los trastornos deglutorios fueron del 51% (130 de 254 pacientes)[3], similar al de Ajemian y col. donde reportaron trastornos deglutorios del 56% (27/48 pacientes)[4]. En UCI, en evaluaciones endoscópicas de Leder y col. demostraron un 33% de trastornos deglutorios en paciente traumatizados graves que requirieron VM[5], o como la de El Solh y col. donde en pacientes ancianos que presentaron patología grave y VM evaluados por FEES demostró un  44% se aspiración (37 de 84)[6]. En un estudio argentino donde se evaluaron por FEES pacientes de UCI con más de 24hs de VM, APACHE II 19±8 donde predominaban los traumatizados y neurológicos presentaron 58% (18/31) de trastornos deglutorios.

Clínica

La deglución es una compleja actividad dinámica neuromuscular depende de un grupo de conductas fisiológicas controladas por la actividad del sistema nervioso central y periférico, lo cual desencadena el RDD. Los receptores de dicho reflejo se encuentran en base de lengua, pilares anteriores y pared faríngea posterior, cuyas aferencias están dadas por el nervio glosofaríngeo y las eferencias por el plexo faríngeo.

El mecanismo de la deglución se divide en cuatro etapas: oral preparatoria, oral, faríngea y esofágica. La coordinación y el sincronismo en el transporte del bolo alimenticio por cada una de estas etapas es regulada por un sistema de válvulas que se abren y cierran de forma precisa, lo que nos asegura la eficacia en la deglución.

Cuando en alguna de estas etapas mencionadas se pierde la coordinación, el sincronismo y la eficacia se presenta la disfagia. 
Esta no es una enfermedad, sino una sintomatología que se puede encontrar en diversas enfermedades. Las causas de esta pueden ser alteraciones de tipo estructural anatómico, neurogénica y/o enfermedades respiratorias.

La disfagia puede ocasionar posibles complicaciones como ser desnutrición, deshidratación, neumonías (aspiración silente) y/o obstrucción de la vía aérea superior.

Se define aspiración al ingreso del material orofaríngeo por debajo del plano glótico. Cuando el material queda por encima de cuerdas vocales (espacio supraglótico) se denomina penetración.

La mayor preocupación en la medicina recae en las posibilidades de aspiración traqueobronquial y el riesgo de neumonitis y/o neumonías.

Los Grados de Disfagia clínica son[7]:

a.    Normal: masticación y deglución segura, eficiente en todas las consistencias de los alimentos.

b.    Leve: masticación y deglución eficiente en la mayoría de los alimentos. Ocasionalmente puede presentar dificultad. Requiere del uso de técnicas específicas para lograr una deglución satisfactoria.

c.    Moderada: deglución aceptable con dieta blanda, pero puede tener dificultad con líquidos y sólidos. Requiere supervisión y tratamiento.

d.    Moderada severa: paciente cuya ingesta oral no es exitosa. Requiere supervisión constante y asistencia. Sólo puede alimentarse con terapista.

e.    Severa: la nutrición del paciente es por método alternativo. No ingiere alimento por boca.

La disfagia también puede clasificarse según la etapa afectada[7]:

a.    Disfagia oral preparatoria: se caracteriza por la dificultad en tomar alimentos y poder formar un bolo.

b.    Disfagia de fase oral: la dificultad se presenta en controlar el bolo alimenticio y lograr la propulsión de este (estancamiento valecular).

c.    Disfagia de fase faríngea: la dificultad está en lograr el vaciamiento faríngeo (estancamiento en senos piriformes)

d.    Disfagia de fase esofágica: se caracteriza por la disminución del peristaltismo esofágico.

Es posible tener más de una etapa deglutoria afectada por ello es necesario que se realicen estudios dinámicos para su diagnóstico.

Los síntomas más frecuentes que se presentan es dificultad del manejo de secreciones, lago faríngeo, que produce en su gran mayoría broncoaspiración.

 

Métodos de EvaluaciónEvaluación Clínica

La evaluación clínica es el primer paso para la detección de los TD.

Una evaluación clínica debe contar con los siguientes datos, los cuales se pueden ser recolectados al pie de la cama:

  • Historia médica con antecedentes sobre infecciones respiratorias, procesos de aspiración y Sme. febriles previos a la internación.
  • Días de Intubación y/o traqueostomía que presento, o si todavía esta traqueostomizado, saber si requiere VM o esta desvinculado de la VM.
  • Funcionalidad Motora y Control Postural
  • Función motora oral y faríngea, exploración de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos velopalatino y deglutorio y de la presencia de tos voluntaria. Se valorará además la presencia de disartria y parálisis facial.
  • Un test con texturas, en el que se observe la presencia de apraxia de la deglución, residuos orales, tos o carraspeo al tragar, elevación laríngea reducida, voz húmeda o degluciones múltiples para un mismo bolo.

 

Para cumplir con estas evaluaciones existen múltiples test clínicos de los TD. No existe uno ideal, y posiblemente se necesiten más de uno para llegar a una conclusión acertada.

Si nos centramos en la praxia deglutoria y la evaluación del acto deglutorio, la mayoría de los scores utiliza distintas consistencias y concentraciones de alimentos para evaluar la respuesta clínica a los mismos.

Uno de los test es el método de exploración clínica volumen viscosidad (MECV-V) que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea ya que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Los alimentos viscosos aumentan la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, con mayor tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia neurógena o asociada a la edad, o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura semi sólida[8].

A modo de adaptación de la MECV-V, en la Figura 1, se sugiere una sistemática de evaluación de distintas texturas para utilizar.

Los signos clínicos que detecta esta evaluación son:

a.    Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca.

b.    Existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encías, una vez acabada la deglución.

c.     Deglución fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo.

d.    Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener residuos en la garganta.

La escala de Gugging Swallowing Screen (GUSS) es método de evaluación donde califica numéricamente distintas etapas y predice el riesgo de TD, la misma consta de dos partes. Una primera clínica indirecta (Tabla 1) del estado de vigilia, tos, deglución de saliva, sialorrea y cambios en la voz con un puntaje máximo de 5. Posteriormente se realiza la evaluación directa (tabla 2) de la deglución a distintas concentraciones de alimentos semi sólidos (Yogurt firme), seguido de líquido y finalmente sólidos, teniendo un máximo de 5 puntos por sección. Sumando las evaluaciones indirecta y directa, se obtiene un máximo de 20 puntos. Los pacientes con 14 puntos o menos se correlacionan con la aparición de aspiración.  

La ventaja de los test clínicos es poder realizarlos por personal entrando no médico al pie de la cama, son reproducibles y comparables evolutivamente, no requiere equipo tecnológico específico y no requieren movilizar al paciente de la sala de UCI. Como desventaja encontramos que no podemos consignar el tipo de alteración (penetración, aspiración, reflujo, etc.), los pacientes con trastornos de sensibilidad pueden no presentar signos de trastornos e igualmente presentar alteración (penetración y aspiración silente).

Videofluoroscopía o Videodeglución o trago de bario dinámico de la deglución

Como detallamos anteriormente los TD obedecen a causas de variada naturaleza. El estudio radiológico de los trastornos de la deglución es el denominado Videodeglución y para su realización se utiliza material de contraste oral en distintas consistencias durante una exposición radiológica dinámica.

La Videodeglución tiene como objetivo evaluar la biomecánica de la deglución y detectar las alteraciones de cada etapa deglutoria, valorar las técnicas compensatorias para dichas alteraciones y descubrir patologías estructurales que puedan condicionar la dinámica del proceso deglutorio normal. Las imágenes de radioscopia se toman durante la administración de contraste oral (habitualmente Sulfato de bario). El registro dinámico de imágenes se realiza frecuentemente en video (Videodeglución) o también se pueden tomar placas radiográficas o capturas digitales del estudio.

El paciente es observado mientras traga varios tipos de consistencias y texturas que van desde bario liviano hasta galletitas cubiertas en bario, para evaluar la habilidad del paciente para tragar en forma segura y efectiva.

La fluoroscopía permite la captura de imágenes de estructuras anatómicas en tiempo real y permite al médico que las interpreta observar estructuras y funciones limitadas. Durante la evaluación radiológica, deben incluirse en forma secuencial todas aquellas estructuras anatómicas involucradas en el proceso de deglución, por lo tanto, constituye una buena práctica extender el examen más allá del esfínter esofágico superior, ya que aproximadamente un 35% de los pacientes con disfagia muestran un componente mixto faringoesofágico.

Este estudio nos permite evaluar todas las etapas de la deglución, como evaluación fisiológica de la base y retracción de lengua, cierre velolingual y del velo nasofaríngeo, movilidad del hioides, contracción faríngea, y apertura del esfínter esofágico superior.

Como para la realización del estudio es necesario transportar al paciente a la sala de rayos, hay mayor peligro de complicaciones inherentes al traslado del paciente y el tiempo fuera de área crítica, haciendo su uso dificultoso en los primeros momentos post extubación donde es más riesgoso.

Videoendoscopía Endocopía Deglutoria

La Videoendoscopía Deglutoria (FEES) es una técnica ampliamente que por medio de un endoscopio se ingresa por una de las narinas hasta llegar a faringe y laringe. Una vez ahí se evalúa la anatomía, sensibilidad, se corrobora el manejo la retención de las secreciones y la deglución.  

La evaluación anatómica nos permite ver deformidades de la laringe o desplazamiento de estructuras. Las lesiones frecuentes observadas en VM son edema, eritema, y ulceras, muchas secundarias de la intubación orotraqueal, más aún cuando esta es prolongada.

La sensibilidad se puede evaluar mediante 2 técnicas: Táctil o Pulsos de Aire. En la táctil mediante el endoscopio se estimula suavemente la superficie laríngea o epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos, las aritenoides o las cuerdas vocales. Como la sensibilidad al endoscopio es mayor, se asume que, si no presenta sensibilidad al estímulo, tampoco la tendrá a los alimentos o líquidos, particularmente si no presenta respuesta en las cuerdas vocales. Mediante la técnica se pulsos de aire, se estimula por un tiempo y presión determinada la pared anterior de los senos piriformes o pliegues aritenoepiglóticos con aire a través del endoscopio. Esta es una técnica sencilla y segura que permite determinar el umbral sensorial supraglótico y faríngeo. La utilización de ambos métodos (Táctil y pulsos de aire) es conocido como FEESST[9].

Para la valoración de la retención de secreciones salivales mediante endoscopía es frecuente utilizar la Escala de Langmore (Tabla 3)[8], que cataloga la presencia y posibilidad de aclaramiento de estas, correlacionando la alteración con la posibilidad de un trastorno en la deglución[10].

En la evaluación de la deglución del bolo alimentario se utilizan distintas consistencias (semisólida, liquida y solida), y se valora el resultado de dicho proceso separadamente para así también planear el tratamiento (figura 3). Una de las escalas más utilizadas es la de Rosembeck modificada (Tabla 4), esta valora la consecuencia de la deglución a las distintas consistencias otorgándole un valor de 1 a 5, desde normal a reflujo del alimento. Pudiendo así catalogar separadamente cada consistencia y la alteración de la misma[11, 12]. Otra escala es la de Percepción Visual Endoscópica (Tabla 5), que evalúa distintas situaciones como mecánica deglutoria, acumulación de secreciones y penetración/aspiración,

Este método de evaluación dinámico de la deglución se puede realizar de forma fácil y segura al pie de la cama, permitiendo tanto el diagnostico como seguimiento del tratamiento, siendo ideal para los pacientes de UCI.

 

Sistemática de Evaluación

En el paciente critico el objetivo nutricional es fundamental para la recuperación de su enfermedad. Durante la internación el paciente suele presentar múltiples complicaciones, que, sumados a los antecedentes, genera alta probabilidad de trastornos deglutorio a corto y mediano plazo.

Por lo cual se debe tener una sistemática de trabajo precoz para conocer el estado de la deglución y la implementación de un tratamiento adecuado.

Una vez desvinculado, en pacientes de riesgo ya se por antecedentes o evolución en UCI (Tabla 6), debe evaluarse la posibilidad de TD (Figura 2). Es conveniente una espera de 48hs post VM, ya que la laringe puede presentar desensibilización secundaria al pazo del tubo orotraqueal por la faringe-laringe[7, 10].

En primera instancia es conveniente la evaluación clínica al pie de la cama con distintas texturas en concentraciones crecientes como se describe en la Figura 1 y. El problema de esta evaluación es la imposibilidad de detectar la aspiración silente secundaria a la falta de sensibilidad. Por esta razón es conveniente en pacientes donde la sospecha de TD es alta utilizar un segundo método, ya sea Videodeglución o FEES. En caso de TD se iniciará la rehabilitación y alimentación enteral. Se debe considerar que, aunque el paciente no presente un TD, puede no cubrir las necesidades calóricas e igualmente requerir la alimentación enteral complementaria para cubrir las necesidades calóricas.

Tratamiento

Es tratamiento ante un TD se centra en reducir el riesgo de aspiración, optimizando la hidratación y nutrición.

Para iniciar intervención terapéutica debemos establecer la vía de alimentación más segura.

La ejercitación también variará según el lugar del trastorno ya sea la etapa preparatoria, oral o faríngea.

Las técnicas de terapia de la deglución se realizan considerando las características del paciente. A continuación, se describen las más utilizadas:

Posicionamiento

Dado que los cambios en el patrón postural producen una interferencia en el sistema motor oral, este debe ser corregido mediante técnicas que estimulen la “alineación central”.

Terapia motriz-oral

El objetivo es desarrollar movimientos coordinados de los sistemas oro-fonatorios y respiratorios. Estos consisten en elevación, descenso y lateralización de la lengua, cierre labial, fuerza y coordinación en la masticación.

Modificación de la postura

De acuerdo con la etapa alterada se puede aplicar: mentón al pecho, rotación e inclinación de cabeza, cabeza hacia atrás y lateralización en decúbito.

Maniobras de deglución

Mejoran motilidad de la base de la lengua y laringe.

Modificación de la consistencia de los alimentos

Cambios en volumen y consistencia del bolo.

Técnicas para el realce sensorial

Se utilizan para mejorar el funcionamiento neuromuscular mediante el aumento de la percepción sensitiva y sensorial del bolo mediante cambios en el sabor, textura, temperatura y estimulación termo-táctil.

Alimentación Enteral

Para cubrir las necesidades calóricas e hidratación diarias es la vía ideal ante un TD. Esto nos asegura que el paciente se encontrara en condiciones de seguir su recuperación. Esta debe utilizarse también en aquellos pacientes que, sin tener una aspiración evidente, no llegan a cubrir las necesidades nutricionales por la vía oral por su estado general.

Conclusión

Los TD son una patología frecuente que debe considerarse luego de la VM, por lo cual debe ser evaluada en forma sistemática en todo paciente de riesgo con las herramientas acordes y en caso de patología tomar las medidas necesarias para asegurar una recuperación de función y una alimentación adecuada.

 

 

Bibliografía

1.         Cámpora H, F.A., Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la deglución. Rev Am Med Resp, 2012. 3: p. 98 - 107.

2.         Skoretz, S.A., H.L. Flowers, and R. Martino, The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest, 2010. 137(3): p. 665-73.

3.         Barker, J., et al., Incidence and impact of dysphagia in patients receiving prolonged endotracheal intubation after cardiac surgery. Can J Surg, 2009. 52(2): p. 119-24.

4.         Ajemian, M.S., et al., Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing following prolonged intubation: implications for management. Arch Surg, 2001. 136(4): p. 434-7.

5.         Leder, S.B., S.M. Cohn, and B.A. Moller, Fiberoptic endoscopic documentation of the high incidence of aspiration following extubation in critically ill trauma patients. Dysphagia, 1998. 13(4): p. 208-12.

6.         El Solh, A., et al., Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Med, 2003. 29(9): p. 1451-5.

7.         Campora H, F.A., Deglución de la A a la Z. 2015: Journal - Libros Intensivos. 260.

8.         Mª Mercedes Velasco, V.A., Pere Clavé, Carolina Puiggrós., Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento. Nutrición Clínica en Medicina, 2007. 1(3): p. 172 - 202.

9.         Gomes, G.F., et al., Diagnostic methods for the detection of anterograde aspiration in enterally fed patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2004. 7(3): p. 285-92.

10.       Lugaro M, R.F., Lauria V, Jimenez S, Benito Mori L, Schoon P, Incidencia de trastornos deglutorios post-extubación en cuidados intensivos, mediante evaluación fibroscópica. Revista Americana de Medicina Respiratoria, 2017. 3: p. 332-340.

11.       Rosenbek, J.C., et al., A penetration-aspiration scale. Dysphagia, 1996. 11(2): p. 93-8.

12.       Gonzalo Nazar M, A.O.T., Andrés Godoy M, José Miguel Godoy M, Inés Fuentealba M, Evaluación fibroscópica de la deglución. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 2008. 68(2): p. 131-142.

 

 


Palabras clave


deglución, disfagia, ventilacion mecanica, endoscopia de la deglución, videodeglución

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