Estimación del riesgo nutricional y su
relación con la tasa de mortalidad en una Unidad de Cuidados Intensivos
[Estimation of nutritional risk and its
relationship with mortality in an Intensive Care Unit]
Cristel I. Kennedy
Cuevas,1* Gladys M.
Estigarribia Sanabria2
1 Unidad de Terapia
Intensiva Adultos, Hospital Regional de Coronel Oviedo “Dr. José Ángel Samudio”,
Coronel Oviedo, Paraguay
2 Instituto Regional
de Investigación en Salud, Universidad Nacional de Caaguazú, Coronel Oviedo,
Paraguay
* Correspondencia:
cristelkennedy@gmail.com
Las
autoras no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Objetivo: Evaluar el riesgo nutricional calculado con el
NUTRICm y su relación con la muerte en pacientes de la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Diseño: Estudio observacional descriptivo, de corte
longitudinal prospectivo. Incluyó a pacientes >18 años que ingresaron en una
Unidad de Cuidados Intensivos de adultos, entre junio de 2018 y junio de 2019.
Variables de interés principal: Sexo, edad, tipo de diagnóstico, cantidad de
comorbilidades, puntajes APACHE II, SOFA, NUTRICm y mortalidad.
Resultados: Se evaluó a 183 pacientes (mujeres 54,64%,
hombres 45,36%; media de la edad 51.65 años [± 20,91]. Los tipos de diagnóstico
más frecuentes fueron: circulatorio (23,5%), infeccioso (16,4%) y digestivo
(12,02%). El 70,5% tenía ≤1 comorbilidades y el 29,5%, >1. Las medias de los
puntajes fueron: APACHE II 17,20 (± 7,95), SOFA 6,65 (± 3,23) y NUTRICm 3,10 (±
2,06). El 72,1% tenía un bajo riesgo nutricional y el 27,9%, un alto riesgo
nutricional. La tasa de mortalidad fue del 47,54% (IC 40,2-55,03). Las variables
que mostraron significancia estadística fueron: edad, puntajes APACHE II, SOFA
y NUTRICm. El 80,4% de los pacientes con alto riesgo nutricional falleció y el
19,6% sobrevivió, mientras que el 65,2% de aquellos con un bajo riesgo
nutricional sobrevivió y el 34,8% falleció (p 0,001).
Conclusiones: Se halló que el bajo riesgo nutricional fue
más frecuente, que el puntaje elevado de NUTRICm actúa como un factor de riesgo
de muerte y que el alto riesgo nutricional posee una fuerte asociación con la
mortalidad.
Palabras clave: Cuidados intensivos; riesgo; mortalidad.
Abstract
Objective: To evaluate nutritional risk using the NUTRICm
score and its relationship with mortality in Intensive Care Unit patients.
Design: Descriptive observational, longitudinal
prospective study. Patients >18 years who were admitted to an adult
Intensive Care Unit from June 2018 to June 2019 were included.
Variables of main interest: Sex, age, type of diagnosis, number of
comorbidities, APACHE II, SOFA, NUTRICm scores and mortality.
Results: 183 patients were evaluated (women 54.64%, men
45.36%; mean age 51.65 years [± 20.91]). Most frequent types of diagnosis were
circulatory (23.5%), infectious (16.4%) and digestive (12.02%). Number of
comorbidities: ≤1 (70.5%) and >1 (29.5%). Mean scores were: APACHE II 17.20
points (± 7.95), SOFA 6.65 points (± 3.23) and NUTRICm 3.10 points (± 2.06).
Low nutritional risk was observed in 72.1% and high nutritional risk in 27.9%
of the patients. Mortality rate was 47.54% (CI 40.12-55.03). Variables that
showed statistical significance were: age, APACHE II, SOFA and NUTRICm scores.
The 80.4% of patients with high nutritional risk died and 19.6% survived, while
65.2% of those with low nutritional risk survived and 34.8% died (p 0.001).
Conclusions: Low nutritional risk was more frequent, the
elevated NUTRICm score acts as a risk factor for mortality and the high
nutritional risk has a strong association with mortality.
Keywords: Critical care; risk; mortality.
Introducción
En los pacientes críticos que ingresan en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI), se utilizan distintas escalas (también denominadas scores)
que sirven para valorar aspectos nutricionales, como el estado nutricional y el
riesgo nutricional.
Respecto al parámetro denominado Riesgo Nutricional, el objetivo
de su cálculo
es saber cuáles son los pacientes que pueden beneficiarse con una intervención nutricional precoz (inicio de la nutrición en las
primeras 48 h).1,2
Para calcular el riesgo nutricional, el único instrumento especialmente
diseñado para pacientes críticos es el Nutrition Risk in the Critically ill
(NUTRIC). Al compararlo con otros instrumentos similares, el NUTRIC tiene a su
favor que: es fácil de usar, práctico (requiere datos que normalmente se
controlan en la UCI), es un método validado y una herramienta específica para
dicha población.2
Con el paso del tiempo, el NUTRIC fue sufriendo cambios para
efectivizar y agilizar su uso, en cuanto a las variables que se consideran para
su cálculo. El primer NUTRIC tiene en cuenta las siguientes variables: edad,
puntaje APACHE II, puntaje SOFA, cantidad de comorbilidades, cantidad de días
previos al ingreso en la UCI y el nivel de interleucina 6; el segundo NUTRIC
(NUTRIC 2) considera a las variables citadas y adiciona la proteína C reactiva
como biomarcador; la tercera variante es el NUTRIC modificado (NUTRICm) que
tiene en cuenta las mismas variables que el NUTRIC 1, pero descarta el nivel de
interleucina 6 y la propuesta más reciente es el NUTRIC sin APACHE, el cual considera
las mismas variables que el NUTRICm, pero excluye el puntaje APACHE II.3-6
En cuanto al procedimiento de interpretación del puntaje NUTRIC,
se divide a los pacientes en dos categorías sobre la base del puntaje final
obtenido: alto riesgo nutricional o bajo riesgo nutricional. Una vez que se
cuenta con este dato, se puede inferir si el paciente se beneficiaría de un
soporte nutricional temprano (aquellos con alto riesgo nutricional) o si se
puede demorar más
tiempo para iniciar la nutrición (aquellos con bajo riesgo nutricional).
La sensibilidad y la especificidad de las distintas variantes del
NUTRIC para detectar a los pacientes con alto y bajo riesgo nutricional, son:
NUTRIC 1 63,27% y 58,14%; NUTRIC 2 69,39% y 52,91%; NUTRICm 99% y 77%,
respectivamente, y el NUTRIC sin APACHE tiene exactamente la misma sensibilidad
y especificidad que el NUTRICm.4-6
Además, existen varios estudios que
respaldan que el puntaje del NUTRIC (en sus variantes NUTRIC 1 y NUTRICm) actúa
como un factor predictivo de muerte en los primeros 28 días del ingreso en la
UCI.7-10
Debido a lo expuesto, el propósito de este estudio fue evaluar el
riesgo nutricional (calculado con el NUTRICm) y su relación con la muerte en
los pacientes de una UCI, con el fin de analizar la importancia de estandarizar
el uso del NUTRIC.
Pacientes y Métodos
Diseño
Se llevó a cabo un estudio
observacional descriptivo, de corte longitudinal prospectivo. Se incluyó a los
pacientes adultos que permanecieron más de 24 h en la UCI del Hospital Regional
“Dr. José Ángel Samudio”, de Coronel Oviedo, Paraguay. Se recolectaron datos
durante un año (desde junio de 2018 hasta junio de
2019). La población estudiada incluyó a 183 pacientes (de una UCI con 8 camas).
Se excluyó a los pacientes
que ingresaron en la UCI solo por una monitorización temporal y a los que
reingresaron por alguna complicación, luego de haber sido dados de alta a las
salas de recuperación.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante un
estadígrafo de estudios descriptivos, de variables dicotómicas de una población
finita (n = 300), con una proporción esperada igual al 52,5%, un nivel de
confianza del 97% y el tamaño mínimo resultante fue de 183 pacientes (la
proporción esperada fue seleccionada sobre la base de un estudio realizado por
Caballero et al, en una UCI de 12 camas, que analizó a 511 pacientes, en un
lapso de dos años
y obtuvo una tasa de mortalidad del 52,6%).
Operacionalización
de variables
Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tipo de
diagnóstico, cantidad de comorbilidades, puntajes APACHE II, SOFA y NUTRICm, y
muerte.
Las variables sexo y muerte fueron distribuidas de manera
dicotómica: sexo, femenino o masculino y muerte, sí o no.
Los diagnósticos fueron clasificados según la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE -10)11 en los siguientes tipos:
• Circulatorio
(enfermedades del aparato circulatorio)
• Digestivo
(enfermedades del sistema digestivo)
• Endocrino-metabólico
(enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas)
• Externo
(traumatismos, envenenamientos y otras de causa externa)
• Genitourinario
(enfermedades del sistema genitourinario)
• Gravídico
(embarazo, parto y puerperio)
• Infeccioso (ciertas
enfermedades infecciosas y parasitarias)
• Neurológico
(enfermedades del sistema nervioso)
Las variables edad, cantidad de comorbilidades, puntajes APACHE
II, SOFA y NUTRICm se agruparon de acuerdo con la división de la tabla del
NUTRIC, en las siguientes categorías:
• Edad: <50 años,
50-75 años y >75 años
• Cantidad de
comorbilidades: ≤1 y >1
• APACHE II: <15,
15-19, 20-27 y ≥28
• SOFA: <6, 6-9 y
≥10
• NUTRICm: 5: bajo
riesgo nutricional y ≥5: alto riesgo nutricional.
Análisis
estadístico
Los datos se recolectaron de fichas clínicas y cuadernos de
registro de motivos de egreso de pacientes. Dichos datos fueron cargados en una
planilla electrónica de Microsoft Office Excel 2017© y para su procesamiento y
análisis estadístico. Los datos se exportaron al programa estadístico STATA
14.0® (Stata Corporation, College Station, Texas, EE.UU.).
Inicialmente, se realizó un análisis
descriptivo de las características iniciales de los pacientes, en el que, según
su distribución, las variables cuantitativas fueron representadas en medias con
su respectiva desviación estándar y las variables categóricas se expresaron en
porcentajes. Luego, se efectuó un análisis bivariado, empleando la prueba de la
ji al cuadrado, en donde los valores p <0,05 fueron considerados
significativos.
Por último, se evaluó la asociación de la muerte entre las
variables que mostraron significancia estadística, utilizando el cociente de
posibilidades (odds ratio, OR) como estimador de riesgo, con sus
respectivos intervalos de confianza (IC).
Resultados
Se incluyó a 183 pacientes, cuyas características basales se
detallan en la Tabla 1. Las medias de los puntajes fueron: APACHE II 17,20 (± 7,95), SOFA 6,65 (± 3,23) y NUTRICm 3,10 (± 2,06). El 72,1% de los pacientes tenía bajo
riesgo nutricional y el 27,9%, alto riesgo nutricional. La tasa de mortalidad
en la UCI fue del 47,54% (IC 40,12-55,03).
En relación con la muerte, las
variables edad, APACHE II, SOFA y NUTRICm tuvieron significancia estadística (p
0,001), en contraposición a las variables sexo, tipo diagnóstico y cantidad de
comorbilidades que no demostraron significancia estadística (Tabla 1).
Tabla 1
Características al ingreso
|
Variables |
n = 183 |
Vivos (n = 96) (52,5%) |
Óbitos (n = 87) (47,5%) |
p |
|
Edad, media (DE) |
51,7 (20,9) |
46,3 (21,5) |
57,6 (18,5) |
0,001 |
|
Sexo (%) |
|
0,647 |
||
|
Femenino |
100 (54,6) |
54 (56,3) |
46 (52,9) |
|
|
Masculino |
83 (45,4) |
42 (43,7) |
41 (47,1) |
|
|
APACHE II, media (DE) |
17,2 (7,9) |
13,9 (7,1) |
20,7 (7,3) |
0,001 |
|
SOFA, media (DE) |
6,6 (3,2) |
51 (52,1) |
22 (25,3) |
0,001 |
|
NUTRIC, n (%) |
0,001 |
|||
|
Bajo |
132 (72,1) |
86 (89,6) |
46 (52,9) |
|
|
Alto |
51 (27,9) |
10 (10,4) |
41 (47,1) |
|
|
Cantidad de comorbilidades, (%) |
0,110 |
|||
|
0-1 |
129 (70,5) |
71 (74) |
58 (66,7) |
|
|
>1 |
54 (29,5) |
25 (26) |
29 (33,3) |
|
|
Tipos de diagnóstico, n (%) |
0,127 |
|||
|
Circulatorio |
43 (23,5) |
17 (17,7) |
26 (29,9) |
|
|
Infeccioso |
30 (16,4) |
13 (13,5) |
17 (19,5) |
|
|
Digestivo |
22 (12,1) |
10 (10,4) |
12 (13,8) |
|
|
Endocrino-metabólico |
21 (11,5) |
11 (11,5) |
10 (11,5) |
|
|
Genitourinario |
19 (10,4) |
11 (11,5) |
8 (9,2) |
|
|
Externo |
18 (9,8) |
12 (12,5) |
6 (6,9) |
|
|
Respiratorio |
14 (7,6) |
9 (9,4) |
5 (5,7) |
|
|
Gravídico |
14 (7,6) |
11 (11,5) |
3 (3,5) |
|
|
Neurológico |
2 (1,1) |
2 (2) |
0 (0) |
|
DE = desviación estándar.
Al categorizar a las variables con significancia estadística, se
observó que los adultos >75 años, los pacientes con un puntaje APACHE ≥28,
un puntaje SOFA ≥10 y aquellos con un NUTRICm ≥5 son los grupos con mayor
probabilidad de morir (Tabla 2).
Tabla 2
Factores de riesgo de muerte
|
Variables |
OR |
||
|
p |
OR |
IC95% |
|
|
EDAD |
|||
|
<50 años |
1 |
1 |
1 |
|
50-75 años |
0,00 |
2,38 |
1,22-4,64 |
|
>75 años |
0,01 |
2,91 |
1,16-7,32 |
|
APACHE II |
|||
|
<15 |
1 |
1 |
1 |
|
15-19 |
0,09 |
2,01 |
0,87-4,65 |
|
20-27 |
0,00 |
7,23 |
2,90-18,00 |
|
>28 |
0,00 |
12,30 |
3,10-48,79 |
|
SOFA |
|||
|
<6 |
1 |
1 |
1 |
|
6-9 |
0,03 |
2,06 |
1,04-4,07 |
|
>0 |
0,00 |
11,58 |
3,33-40,19 |
|
NUTRIC |
|||
|
Bajo riesgo |
1 |
1 |
1 |
|
Alto riesgo |
0,00 |
7,66 |
3,25-18,03 |
OR (odds ratio) = cociente de
posibilidades, IC95% = intervalo de confianza del 95%.
Se halló que el 80,4% de los pacientes con alto riesgo nutricional falleció y el 19,6% sobrevivió, mientras que el 65,2% de los pacientes con bajo riesgo nutricional sobrevivió y el 34,8% falleció (p 0,001) (Figura).
Figura. Asociación del riesgo nutricional y la
muerte.
Discusión
Se destacan dos hallazgos principales de este estudio. El primero
fue que, al analizar las variables con significancia estadística en relación
con la muerte (edad, puntajes APACHE II, SOFA y NUTRICm), se observó que los
pacientes con un puntaje NUTRICm alto tenían un elevado riesgo de muerte (OR
7,66; IC 3,25-18,03), un hallazgo que es semejante al de otros estudios, que
señalan que el puntaje NUTRIC posee poder predictivo de muerte.6,7,12,13
Además, aunque, en dicho análisis, el puntaje elevado de las tres escalas mostró una
alta probabilidad de asociación con la muerte, en la actualidad, solo los
puntajes APACHE II y SOFA son de uso imperativo cuando el paciente ingresa en las
UCI, en todo el mundo, pero el NUTRIC sigue sin utilizarse de manera
estandarizada al ingreso del paciente y, en general, es una herramienta
empleada exclusivamente por nutricionistas, lo cual implica que solo es
aplicada cuando el paciente es evaluado por un profesional de nutrición
(situación que no se da en todos los casos).
El segundo hallazgo fue el elevado porcentaje de pacientes con
alto riesgo nutricional que tuvieron un desenlace fatal (80,4%). Este
porcentaje no solo respalda, sino que también supera al de otros estudios, como
el de Mukhopadhyay et al, donde el 34% de los pacientes con alto riesgo
nutricional murió, y el de Kalaiselvan et al, con un 41,4% de
fallecidos con alto riesgo nutricional.7,8
Un factor por considerar respecto del alto riesgo nutricional es
que, de acuerdo con el estudio de Compher et al, la tasa de mortalidad de los
pacientes con este resultado puede reducirse significativamente, por cada 10%
del objetivo del requerimiento proteico que sea cubierto. Por ende, ante el resultado
de alto riesgo nutricional, la respuesta debería ser el inicio precoz del
soporte nutricional (si no hay contraindicaciones) para beneficiar a la
supervivencia de los pacientes.14
Por otro lado, en esta investigación, se halló una mayor
frecuencia de bajo riesgo nutricional (72,1%), resultado que es similar al de
la mayoría de los estudios, que obtuvieron un bajo riesgo nutricional, que
osciló entre el 54,61% y el 84%.5,7,8,15,16
En relación con el bajo riesgo nutricional, es preciso tener en
cuenta que la utilidad del NUTRICm no radica únicamente en detectar a los
pacientes con alto riesgo nutricional, sino también en saber cuáles pertenecen
al grupo de bajo riesgo nutricional, ya que, según Lee et al, un aporte
calórico-proteico inadecuado a pacientes con este resultado aumenta el riesgo
de muerte en los primeros 7 días de ingreso en la UCI y un aporte
calórico-proteico adecuado está estrechamente asociado con la supervivencia.17
Por otra parte, al cotejar la tasa de
mortalidad de este estudio (47,54%) con las de otros ensayos realizados en una
UCI, esta fue superior a la de investigaciones llevadas a cabo en Chile
(23,7%), Colombia (32,1%), India (31,5%), México (38,7%) y Singapur (21,69%),
fue similar a la de un estudio de Argentina (41,48%) e inferior a la de otro
trabajo de Paraguay (52,6%).7,8,18-22
La tasa de mortalidad obtenida durante el estudio pudo deberse a
múltiples factores, pero se denota que, en la UCI estudiada, se calcula el
puntaje del NUTRICm diariamente a los ingresos, pero su resultado no es un
parámetro que sea considerado, en todas las oportunidades, por el profesional
que está de guardia para tomar decisiones sobre cómo accionar. Por ende,
considerar este parámetro para definir la necesidad de iniciar la intervención
nutricional y las características del soporte nutricional podría influir en la
disminución de la tasa de mortalidad.
Entre las limitaciones de este estudio, se pueden mencionar el
tamaño de la muestra, debido a que el flujo de ingresos no fue elevado durante
el año de recopilación de datos y a la fuerza de la relación entre variables,
ya que, en este análisis, se logró establecer una asociación entre las
variables, pero no se pudo demostrar su valor predictivo.
Cabe destacar que los resultados de este estudio buscan sumarle
peso a la importancia de cuantificar el puntaje del NUTRICm sistemáticamente en
cada paciente que ingrese en la UCI y de responder en consecuencia a su
resultado, para contribuir con la recuperación de los pacientes críticos y así
impactar en la reducción de las cifras de mortalidad.9
Conclusiones
La mayoría de los pacientes evaluados obtuvieron puntajes compatibles con un
bajo riesgo nutricional. El puntaje elevado del NUTRIC actúa como un factor de
riesgo con respecto a la muerte. El alto riesgo nutricional posee una fuerte
asociación con la mortalidad.
Agradecimientos
Al Dr. Catalino Fabio (Director actual del HRCO) y al Dr. Fernando
Florentín (jefe médico de la UCI) por haber otorgado sus consentimientos y
plena colaboración para llevar a cabo esta investigación.
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