Resultados de la oxigenoterapia hiperbárica en
pacientes con COVID-19 y distintos grados de severidad clínica
[Results of hyperbaric oxygen therapy in
patients with COVID-19 and different severity grades]
Guillermo Quintar,*
Jorge A. Berón, Raúl O. Román, Juan Guillermo Quintar, Hadel A. Quintar
Servicio de Medicina Hiperbárica, Sanatorio
San José, Perico, Jujuy, Argentina
* Correspondencia: guillermoquintar@hotmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Introducción: La oxigenoterapia hiperbárica surge como una
alternativa de bajo costo para el abordaje de la hipoxia progresiva y la
inflamación pulmonar secundarias a la neumonía por COVID-19. Se postula que su
aplicación a pacientes con COVID-19 permitirá contener a una gran cantidad en
la Sala General que no requiera el ingreso en una Unidad de Terapia Intensiva
ni asistencia mecánica respiratoria.
Objetivo: Comunicar los resultados de los primeros100
pacientes diagnosticados con COVID-19 con distinto grado de severidad clínica
tratados con oxigenoterapia hiperbárica en Jujuy, Argentina.
Pacientes y Métodos: Pacientes con COVID-19 moderados, graves y
críticos, con un puntaje NEWS2 >5 y saturación de oxígeno <93%, que
recibieron oxigenoterapia hiperbárica, además del tratamiento convencional según
sus síntomas. Se utilizó una cámara multiplaza para administrar la
oxigenoterapia hiperbárica. Se analizaron la letalidad para cada categoría del
NEWS2, la evolución de los signos vitales y la supervivencia según las
comorbilidades.
Resultados: Se incluyó a 100 pacientes. La tasa de
letalidad fue del 11%. La taquicardia y la taquipnea disminuyeron en los
pacientes que sobrevivieron. Luego del tratamiento, todos tenían una saturación
de oxígeno >93%, independientemente de la severidad clínica. Todos los pacientes
con comorbilidades respiratorias y diabetes sobrevivieron, y la letalidad fue
mayor en pacientes con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial.
Conclusiones: Podemos afirmar que la oxigenoterapia
hiperbárica resultó una excelente herramienta para reducir la letalidad en
pacientes con COVID-19 moderada, grave y crítica, y contenerlos sin ingresar en
la Unidad de Terapia Intensiva.
Palabras clave: Oxigenoterapia hiperbárica; COVID-19;
gravedad; letalidad; NEWS2; comorbilidades; signos vitales; Argentina.
Abstract
Introduction: Hyperbaric oxygen therapy emerges as a low-cost
alternative for progressive hypoxia and pulmonary inflammation resulting from
COVID-19 pneumonia. It is hypothesized that the application of this therapy in
patients with COVID-19 will make it possible to contain a large number of
patients in the general ward who do not require admission to an ICU and
mechanical respiratory assistance.
Objective: To report the first results in patients
diagnosed with COVID-19 and different clinical severity grades treated with
hyperbaric oxygen therapy in Jujuy, Argentina.
Patients and Methods: Moderate, severe and critical COVID-positive
patients according to NEWS2 >5 and oxygen saturation <93% who received
hyperbaric oxygen therapy in addition to conventional treatment according to
their symptoms. A multiplace chamber was used for the administration of
hyperbaric oxygen therapy. Mortality rates for each NEWS2 category, the
evolution of clinical parameters and survival according to comorbidities were
analyzed.
Results: One hundred patients were included. The overall
mortality rate was 11%. A decrease in heart and respiratory rates values was
observed in patients who survived. All patients had an oxygen saturation
>93% regardless of the clinical severity. All patients with respiratory
disorders and diabetes survived, while mortality was higher in patients with
chronic renal failure and hypertension.
Conclusions: Hyperbaric oxygen therapy was an excellent tool
to reduce lethality rate in patients with moderate, severe or critical
COVID-19, and contain them in the general ward without the need to refer them
to the ICU.
Keywords: Hyperbaric oxygen therapy; COVID-19; severity;
lethality; NEWS2; comorbidities; vital signs; Argentina.
Introducción
El virus SARS-CoV-2 es el responsable
del síndrome de dificultad respiratoria aguda, otras manifestaciones incluyen
síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómitos, y síntomas
cardíacos, como palpitaciones y dolor de pecho.1
La provincia de Jujuy está ubicada en el
extremo noroeste de la República Argentina y limita con la República de Chile y
el Estado Plurinacional de Bolivia. En la zona de los valles, se encuentra
ubicada la localidad de Perico que presenta un panorama
socioeconómico-sanitario complejo, caracterizado por una economía dependiente
de cultivos (tabaco, legumbres y cítricos), con un bajo nivel de
industrialización, altos niveles de pobreza y una elevada incidencia de
tuberculosis, virus de la inmunodeficiencia humana y desnutrición.2 La infraestructura de salud en
Perico consta de un hospital de baja a mediana complejidad y un sanatorio
polivalente con 22 camas de cuidados intensivos y 66 camas de internación en
Sala, con múltiples prestaciones (centro de hemodiálisis, quirófanos, diagnóstico
por imágenes, servicio de hemoterapia, etc.) entre las que se destaca el
Servicio de Medicina Hiperbárica que está equipado con una cámara multiplaza.
Se define a la oxigenoterapia
hiperbárica (OHB) como el procedimiento mediante el cual un individuo respira
oxígeno puro dentro de un recinto cerrado a una mayor presión que la
atmosférica (1,4 atmósfera absoluta [ATA] hasta 2,8 ATA).3 Este procedimiento se utiliza en todo el mundo para la
cicatrización de heridas, efectos tardíos de la radioterapia, fascitis
necrotizante, colgajos comprometidos, intoxicación con monóxido de carbono,
enfermedad por descompresión, etc.4 Esta terapia surge como una alternativa de bajo costo para el
abordaje de la hipoxia progresiva y la inflamación pulmonar producto de la neumonía
por la COVID-19.5
En otras condiciones clínicas, el
tratamiento con oxígeno hiperbárico reduce significativamente las citocinas
inflamatorias (incluidas la interleucina 1beta, la interleucina 6, el factor de
necrosis tumoral alfa) y el edema, presentes también en las virosis con
compromiso pulmonar; estimula o mejora la respuesta inmunitaria contra los
microorganismos; repara, en menor tiempo, las lesiones en los tejidos, etc. El
tratamiento es considerado seguro, con muy pocas contraindicaciones. La evidencia
científica indica que los efectos antinflamatorios del oxígeno son amplios y
sugieren resultados prometedores para reducir los efectos causados en el
síndrome de dificultad respiratoria aguda.1
Dadas las ventajas terapéuticas
demostradas con la OHB para mejorar los signos y síntomas asociados a las
virosis con compromiso pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda, se
postula que la aplicación de esta terapia a pacientes con COVID-19 permitirá
contener a una gran cantidad de ellos en la Sala General y evitar el ingreso en
una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y la asistencia mecánica respiratoria,
cuyos resultados llevan a una letalidad superior al 50%.5
En este contexto, el objetivo de este
artículo es comunicar los primeros resultados argentinos de pacientes jujeños
diagnosticados con COVID-19 moderada, grave o crítica, que recibieron OHB,
además del tratamiento convencional.
Materiales
y Métodos
Se trata de
un estudio clínico retrospectivo poblacional con una muestra de conveniencia
conformada por los casos con signos y síntomas compatibles con COVID-19 que
requirieron internación y fueron asistidos en el Sanatorio San José de la
Ciudad de Perico, en el período correspondiente al pico epidemiológico
provincial, desde finales de julio hasta septiembre de 2020. Los pacientes
seleccionados tenían más de 18 años, diagnóstico de COVID-19 (con prueba de
reacción en cadena de la polimerasa o cuadro clínico e imágenes de diagnóstico
compatibles con COVID-19) y compromiso respiratorio definido por una saturación
de oxígeno <93%. Se excluyó a pacientes con contraindicaciones a la OHB (embarazo, neumotórax no
tratado, bullas, fibrosis pulmonar previa, bradicardia extrema, arritmias severas,
temperatura >38ºC), aquellos que no completaron cinco sesiones de OHB y a
los que tuvieron un puntaje NEWS2 <5. Todos los pacientes firmaron un
consentimiento informado antes de la aplicación de la terapéutica.
Se determinó el grado de severidad de acuerdo
con la clasificación propuesta por el NEWS2 (The National Early Warning
Score, Royal College of Physicians, Reino Unido).6 El NEWS2 resume seis parámetros fisiológicos (frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial sistólica, frecuencia
cardíaca, nivel de conciencia, temperatura corporal y dependencia de oxígeno
suplementario).6
Estos signos vitales fueron medidos por el equipo de enfermería al comienzo del
día, utilizando un oxímetro de pulso portátil (Nellcor-Covidien, modelo PM10N)
para la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca, y un termómetro digital
axilar (Aspen, modelo MT-31) para la temperatura.
El NEWS2 establece los siguientes puntos
de corte: 0 = monitorización cada 24 h, 1-4 = control cada 4-6 h, 5 y 6 =
control cada hora (terapia intermedia) y >7 = control cada media hora
(terapia intensiva). A los fines de evidenciar la gravedad de los cuadros
clínicos, se usó una modificación de la clasificación agrupándolos
en tres categorías: moderados = NEWS2 5 y 6, graves = NEWS2 7 y 8 y críticos
NEWS2 >9. Los pacientes leves con un NEWS2 <5 fueron tratados de forma
ambulatoria.
Las comorbilidades se agruparon de la
siguiente manera: a) diabetes (tipo 1 y 2), b) respiratorias (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma, neumonía), c) insuficiencia renal crónica y
d) hipertensión.
Se utilizó
una cámara multiplaza
(HYPERCAM serie HY 2.0x6000) con capacidad para 10 pacientes, de un diámetro de
2000 mm, un largo de 5850 mm y un volumen total de 19 m3, con una presión de trabajo de hasta
3,0 ATA, que suministra oxígeno medicinal del 99,5%. El tratamiento con OHB
consistió en una sesión diaria, salvo en casos de una gran deuda de oxígeno (15
l/min o más) en los que se realizaron dos sesiones en un mismo día, en los dos
primeros días del tratamiento. Las sesiones duraron 1 h y 15 min: 15 min para
el proceso de compresión, 45 min a presión operativa (isopresión) y 15 min de descompresión. La presión
de tratamiento fue de 2,2 ATA (12 m). Las sesiones se realizaron al 50% de la
capacidad de la cámara multiplaza (5 pacientes por sesión, con el fin de tener
un mayor control sobre cada paciente durante la sesión y agilizar la logística
de conexión de los pacientes). Se aplicó oxígeno hiperbárico con máscaras de
flujo continuo y eliminación de los gases exhalados por válvula deversora (de
alivio). Una hora antes de cada sesión, los pacientes recibieron vitamina C
(2000 mg), complejo vitamínico B (B1 125 mg, B6 140 mg, B12 5 mg), paracetamol
(500 mg), bromhexina (8 mg), clorfeniramina (4 mg) y seudoefedrina (60 mg), con
el fin de disminuir la congestión de las vías respiratorias altas y controlar
la fiebre evitando así la intoxicación con oxígeno y problemas para compensar
cavidades aéreas. Además del tratamiento con OHB, los pacientes recibieron
antibióticos, corticoides (dexametasona), salbutamol y budesonida,
anticoagulantes, ibuprofeno y otros fármacos, según el criterio clínico, y con
apoyo de oxigenoterapia normobárica.
Para los resultados se elaboró una
base de datos en Microsoft Excel. Se estimaron medidas de tendencia central, de
dispersión y tasas de letalidad. Las diferencias entre las variables continuas
fueron evaluadas con ANOVA, en tanto que, para las tasas, se utilizó la prueba de chi al cuadrado, ambas con un nivel de significación p <0,05. Por último, se
graficaron las tendencias medias de los signos vitales por días en los
pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron. El análisis estadístico se
realizó con el programa IBM SPSS V.25.
Resultados
Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, este estudio incluyó a 100 pacientes con diagnóstico de COVID-19 y distintos niveles de gravedad clínica, que tuvieron, en total, 996 sesiones de OHB. En la Tabla, se muestran los principales estadísticos descriptivos que permiten caracterizar a la población del estudio.
Tabla
Estadísticas según el grado de severidad
|
Descriptores |
Moderados (NEWS 5-6) |
Graves (NEWS 7-8) |
Críticos (NEWS +9) |
p |
|
Cantidad de pacientes |
17 |
47 |
36 |
- |
|
Edad promedio |
60 ±13.8 |
58 ± 14.9 |
58 ± 15.3 |
0,822 |
|
Edad, mín.-máx. |
24-81 |
32-92 |
31-90 |
- |
|
Cantidad de hombres |
9 (52,9%) |
32 (68,1%) |
24 (66,7%) |
- |
|
Cantidad de mujeres |
8 (47,1%) |
15 (31,9%) |
12 (33,3%) |
- |
|
Promedio de sesiones |
7 ± 2,4 |
10 ± 3,1 |
11 ± 5,1 |
0,003 |
|
Promedio de días de internación |
10 ± 3.10 |
14 ± 5.00 |
16 ± 6.94 |
0,001 |
|
Pacientes con alta médica |
15 |
40 |
28 |
- |
|
Muertes |
1 |
4 |
6 |
- |
|
Altas por traslado o propia voluntad |
1 |
3 |
2 |
- |
|
Tasa de letalidad |
5,8% |
9,3% |
16,6% |
0,790 |
NEWS2 = National Early Warning Score 2.
Según la clasificación del NEWS2
modificada, casi un 50% tenía un nivel grave al ingresar (47 pacientes),
seguido de los casos críticos (36 pacientes) y los moderados en una menor
proporción (17 pacientes). La edad de los pacientes que recibieron OHB osciló
entre 24 y 92 años (promedio 58 años). Independientemente de la gravedad clínica, el
65% eran hombres.
Tanto el promedio de sesiones como los
días de internación tuvieron una relación directa con la gravedad clínica, a
mayor gravedad se requirieron más sesiones (moderados 7, graves 10 y críticos
11) y más días de
internación (moderados 10, graves 14 y críticos 16
días), estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p <0,05).
La tasa de letalidad en pacientes internados que recibieron OHB fue del 11%. El
análisis por la clasificación del NEWS2 demostró que la tasa de letalidad se
incrementó proporcionalmente a la gravedad clínica (moderados 5,8%; graves 9,3%
y críticos 16,6%).
En las Figuras 1-3, se presentan las regresiones de las frecuencias cardíaca y respiratoria y de la saturación de oxígeno de los pacientes que sobrevivieron y las de los que fallecieron vinculadas con el NEWS2 registrado en el momento de la internación. En los pacientes que sobrevivieron, al margen del NEWS2 inicial, se observó una disminución de la frecuencia cardíaca (Figura 1) hasta valores inferiores a 80 lat./min en pacientes críticos y graves, e inferiores a 70/min en casos moderados hacia el final de la internación.
Figura 1. Tendencia lineal de la frecuencia
cardíaca por grados de severidad clínica en los pacientes que sobrevivieron y
los que fallecieron.
Figura 2. Tendencia lineal de la frecuencia
respiratoria por grados de severidad clínica en los pacientes que sobrevivieron
y los que fallecieron.
Figura 3. Tendencia lineal de la saturación de
oxígeno por grados de severidad clínica en los pacientes que sobrevivieron y
los que fallecieron.
Por otro lado, los pacientes críticos
que fallecieron tuvieron una frecuencia cardíaca inicial en torno a 85
lat./min, pero que terminó incrementándose hacia el final del tratamiento. La
frecuencia respiratoria en los pacientes que sobrevivieron presentó una
tendencia decreciente en las primeras sesiones que se estabilizó y se
mantuvo durante toda la internación, con resolución de la taquipnea. La
frecuencia respiratoria de los pacientes que fallecieron mostró una tendencia
estable en torno a valores normales para los casos moderados y graves, en tanto
que, en los casos críticos, se observó una tendencia creciente hacia el final
del tratamiento. En todos, mejoró la saturación de oxígeno con respecto a la
situación inicial (moderados con saturaciones mínimas de ingreso del 82%, en
graves del 66% y en críticos del 65%). La saturación de oxígeno de los
pacientes que sobrevivieron rondó el 94%, al igual que la de aquellos graves y
críticos que luego fallecieron.
En cuanto a la letalidad de acuerdo con
las comorbilidades, fue nula en pacientes con diabetes y afecciones
respiratorias, y en aquellos con insuficiencia renal crónica (un paciente con
nefropatía lúpica y otro con nefroangioesclerosis) e hipertensión arterial fue
del 28,5% (IC 8,22-64,11%) y 25% (IC 8,89-53,23%), respectivamente; sin
embargo, consideramos que, debido al tamaño de la muestra, no es posible
arribar a conclusiones definitivas respecto de las comorbilidades.
Discusión
Los tratamientos de apoyo implementados
en el último año para
la COVID-19 en pacientes graves >60 años y con
comorbilidades han sido costosos y no muy eficaces, y fue necesario recurrir a
procedimientos invasivos, como la ventilación mecánica, que se aplica como último
recurso y no es eficaz. En este contexto, la OHB surge como una opción viable y
segura con más de 30 años de aplicación en pacientes con otros cuadros y con
resultados confiables en pacientes con múltiples comorbilidades.5,7
El método para establecer la gravedad
clínica (NEWS2) de los pacientes con COVID-19 utilizado en este estudio ha sido
sometido a revisión recientemente por la comunidad científica.8,9 Los resultados son
contradictorios y propios de los procesos de aprendizaje y adaptación a un
nuevo panorama epidemiológico. Por un lado, Gidari et al9 mencionan que el NEWS2 en una muestra de 71 pacientes con
COVID-19 resultó un buen indicador de ingreso en las Unidades de Terapia
Intensiva y que permitió identificar a los pacientes graves de manera rápida y
correcta. Por otro lado, Carr et al8 sugieren que la sensibilidad del NEWS2 puede mejorarse
significativamente considerando la inclusión de otros parámetros, como la edad,
el diagnóstico de COVID-19 por reacción en cadena de la polimerasa, el recuento
de neutrófilos, la estimación de la tasa de filtración glomerular y albumina.
Nuestro estudio es el único que reconoció pacientes con elevados puntajes NEWS2
y que, además, amplió los rangos establecidos por la normativa para el ingreso
en la UTI. Ningún paciente incluido requirió cuidados intensivos, todos fueron
tratados en una Sala General con los fármacos antes mencionados y la adición de
sesiones en la cámara hiperbárica. Si bien la investigación de Carr et al8 sugiere que se incorporen nuevos parámetros, como el diagnóstico
por reacción en cadena de la polimerasa, este fue considerado indirectamente en
nuestro estudio y, cuando no se contó con ese parámetro, se recurrió al
diagnóstico por imágenes.
La mayor prevalencia de hombres con
COVID-19, independientemente de la gravedad clínica, coincide con la descrita
por Docherty et al10
y Poblete et al;11
en tanto que los días
de internación promedio fueron inferiores a los reportados por González et al,12 lo que resulta atribuible al tratamiento con OHB.
Nuestros resultados respecto de la
saturación de oxígeno coinciden con los reportados por un estudio en Wuhan,
China.13 No existen estudios que analicen la frecuencia cardíaca y la
frecuencia respiratoria en pacientes con COVID-19 que fueron tratados con OHB.
Sin embargo, los resultados de esta investigación coinciden con los de un
estudio llevado a cabo en La Habana,14 en el que se observa que los pacientes con COVID-19 tenían una
frecuencia cardíaca y una frecuencia respiratoria altas (taquipnea y
taquicardia) inicialmente.
Armstrong et
al15
publicaron un metanálisis que incluyó a pacientes de Asia, Europa y
Norteamérica. Informaron una tasa de letalidad del 41,65% en pacientes que eran
admitidos en la UTI; en tanto que, en Europa, la tasa de letalidad fue cercana
al 50%. Un estudio argentino realizado en un sanatorio privado de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires comunica que la letalidad en pacientes que recibieron
asistencia respiratoria mecánica fue del 57%. En nuestra investigación, la tasa
de letalidad fue del 11% en pacientes que, según los signos vitales medidos por
el NEWS2, deberían haber recibido cuidados intensivos y fueron tratados en una
Sala General. La provincia de Jujuy actualmente cuenta con 100 respiradores en
el sistema público y con la OHB pudimos contener y tratar a la mayor cantidad
de pacientes en una Sala General (60 pacientes por día) preservando las camas
de la UTI y los recursos humanos (ambos escasos en nuestra provincia) para los
pacientes descompensados.
En nuestro estudio, la letalidad
asociada a la comorbilidad más frecuente fue la insuficiencia renal crónica
seguida de la hipertensión arterial; asimismo, no se registraron muertes de
pacientes con diabetes y afecciones respiratorias. Otros estudios argentinos,
realizados por Rearte et al16
y Poblete et al,11
que no aplicaron OHB, mencionan que la comorbilidad más frecuente en los
pacientes fallecidos fue la hipertensión arterial, seguida de la diabetes.
Son escasos los estudios que analizaron
el efecto terapéutico de la OHB en pacientes con COVID-19, la mayoría son
revisiones sobre los posibles efectos del OHB.5,17,18 Thibodeaux et al4 reportaron que cinco pacientes que recibieron OHB mejoraron
sustancialmente y se pudo prevenir la ventilación mecánica respiratoria.
Harrison et al19
informaron que la OHB resultó segura en cinco pacientes >65 años y, al
igual que el estudio anterior, previene la intubación. Nuestro estudio coincide
con los resultados publicados y, además, posee la fortaleza de incluir a un
mayor número de pacientes, los primeros 100 tratados con OHB.
Conclusiones
Consideramos que la hipótesis en estudio
se pudo probar con éxito. Se demostró que la OHB
resulta útil como un procedimiento altamente eficiente, no invasivo y de bajo
costo para el tratamiento de pacientes con COVID-19, pues reduce notablemente
las complicaciones y la necesidad de derivación a la UTI. La OHB evitó, en más
del 90% de los casos, la posterior conexión a un equipo de respiración mecánica
asistida, procedimiento que puede implicar altos niveles de mortalidad. En
nuestra institución, la OHB está incorporada de manera definitiva en el
protocolo de tratamiento de estos pacientes y reafirma los resultados obtenidos
con más de 350 casos hasta la fecha.
Asimismo, sobre la base de nuestra
experiencia, podemos afirmar que la OHB resultó una excelente herramienta para
contener a gran cantidad de pacientes en la Sala General sin necesidad de
derivarlos a la UTI. Desde el punto de vista económico, fue un tratamiento
altamente eficiente, porque el valor de un día de internación en la UTI para
pacientes con COVID-19 equivale a 10 sesiones de OHB; de esta manera, se logra
una reducción de los costos del tratamiento.
Por último, sugerimos a) tal como ocurre
con otros cuadros, aplicar este tratamiento de forma temprana, al comienzo de
la enfermedad, b) la incorporación de una cámara hiperbárica en las
instituciones de salud que puedan costearla y c) utilizar las que ya están
instaladas para tratar este tipo de enfermedad.
Bibliografía
1.
Senniappan
K, Jeyabalan S, Rangappa P, Kanchi M. Hyperbaric oxygen therapy: Can it be a
novel supportive therapy in COVID-19? Indian J Anaesth 2020; 64(10):
835-841. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_613_20
2.
Gobierno
de Jujuy. Boletín Epidemiológico de la Provincia de Jujuy. Noviembre de
2020. Dirección General de Epidemiología, Jujuy, 2020.
3.
Weaver
LK. Hyperbaric oxygen therapy indications. North Palm Beach, Florida: Best Publishing Company; 2014:172.
4.
Thibodeaux
K, Speyrer M, Raza A, Yaakov R, Serena TE. Hyperbaric oxygen therapy in preventing mechanical ventilation in
COVID-19 patients: a retrospective case series. J Wound Care 2020; 29(Sup5a):
S4-S8. https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup5a.S4
5.
Feldmeier
JJ, Kirby JP, Buckey JC, et al. Physiologic and biochemical rationale
for treating COVID-19 patients with hyperbaric oxygen. Undersea Hyperb Med J
2021; 48(1): 1-12. https://doi.org/10.22462/01.03.2021.1
6.
National
Early Warning Score (NEWS) 2. RCP Lond. 2017. Disponible en: https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2
7.
Plafki C,
Peters P, Almeling M, Welslau W, Busch R. Complications and side effects of hyperbaric
oxygen therapy. Aviat Space Environ Med 2000; 71(2): 119-124. PMID: 10685584
8.
Carr E,
Bendayan R, Bean D, et al. Evaluation and improvement of the National
Early Warning Score (NEWS2) for COVID-19: a multi-hospital study. BMC Med 2021;
19(1): 23. https://doi.org/10.1186/s12916-020-01893-3
9.
Gidari A,
Socio GVD, Sabbatini S, Francisci D. Predictive value of National Early Warning
Score 2 (NEWS2) for intensive care unit admission in patients with SARS-CoV-2
infection. Infect Dis 2020; 52(10): 698-704. https://doi.org/10.1080/23744235.2020.1784457
10. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al.
Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO
Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020;
369: m1985. https://doi.org/10.1136/bmj.m1985
11. Poblete G,
Cox W, Dasso A, Begher S. Características
epidemiológicas y clínicas de pacientes internados con COVID-19 en
la Ciudad de Buenos Aires. Actualización en Sida
e Infectología 2021; 105. Disponible en:
https://revista.infectologia.info/index.php/revista/article/view/53
12. González SE, Regairaz L, Ferrando NS, Martínez VVG, Salazar MR, Estenssoro E. Terapia
con plasma de convaleciente en pacientes con COVID-19 en la provincia de Buenos
Aires. Medicina (Buenos Aires) 2020; 80: 1-8. Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol80-20/destacado/original_7311.pdf
13. Chen R, Zhong X, Tang Y, et al. The outcomes of hyperbaric oxygen therapy to severe and critically ill
patients with COVID-19 pneumonia. AJ SMMU 2020;1-12. [En chino]
Disponible en: https://oxycamaras.com.br/wp-content/uploads/2020/04/Outcome-of-HBOT-to-COVID19.pdf
14. Cobas-Planchez L, Mezquia-de-Pedro N, Armenteros-Terán SS. Características clínicas de pacientes con sospecha de COVID-19
ingresados en el hospital “Frank País García”, La Habana. Rev Electrónica Dr Zoilo E Mar Vidaurreta 2020; 45.
Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/2339
15. Armstrong RA, Kane AD, Cook TM. Outcomes from
intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis
of observational studies. Anaesthesia
2020; 75(10): 1340-1349. https://doi.org/10.1111/anae.15201
16. Rearte A,
Baldani A, Barbeira P, et al. Características
epidemiológicas de los primeros 116
974 casos de COVID-19 en Argentina. Revista Argentina de Salud Pública 2020; 12(Suppl 1). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1853-810X2020000300005&lang=pt
17. Steinemann S. Medical School Hotline. Hawaii J Health
Soc Welf 2021; 80: 15-16. PMID: 33490962
18. De Maio A, Hightower LE. COVID-19, acute respiratory distress syndrome (ARDS), and hyperbaric
oxygen therapy (HBOT): what is the link? Cell Stress Chaperones 2020; 25(5):
717-720. https://doi.org/10.1007/s12192-020-01121-0
19. Harrison MF, Villar D, Yarrarapu SNS, et al.
Oxygen therapy via a noninvasive helmet: A COVID-19 novelty with potential
post-pandemic uses. Respir
Med Case Rep 2021; 32: 101369. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2021.101369