Resumen del Consenso Internacional sobre Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencias con Recomendaciones de Tratamiento en Soporte Vital Pediátrico
[Summary
of the International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care with Treatment Recommendations on Pediatric Life Support]
Gustavo Sciola,1 Mónica G. Garea,1,2 Ramiro E. Gilardino,1* Gustavo A. Gonzalez,1 María F. Boccadoro,1 Marisa Cabeza,1 Hernán Oddone,1 Gladys Palacio,1 Gloria Baggio,1 In Ja Ko,1 Ana J. Vargas,1 Mauricio Paradelo,1 Patricia I. Rodríguez,1 Myriam Carbone,1 Marcela Cuartas,1 José A. Lozano,1 Christian Barbarro,1 Mariana Cyunel,1 Patricia González,1 Norma Raúl,1 Marcos Clausen,1 Claudia Moressi,1 Soraya Palletti,1 Anabel Rodríguez,1 Mariano Vallejo1
1 Comité de Reanimación Pediátrica, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
2 Centro de Entrenamiento Internacional AHA-SATI; Consejo Argentino de Resucitación
* Correspondencia: gilardinoramiro@outlook.com
Los autores no declaran
conflictos de intereses.
Resumen
Las Recomendaciones 2020 del Consenso Internacional sobre Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia se publicaron en octubre de 2020 y representan una serie de publicaciones periódicas del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), comúnmente llamadas “Consenso de la Ciencia” (Circulation 2020; 142(16_suppl_1): S140-184). El Comité de Reanimación Avanzada Pediátrica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva ha resumido estas recomendaciones basándose en la evidencia disponible.
Palabras clave: Soporte vital pediátrico; reanimación cardiopulmonar; lactantes; niños.
Abstract
The 2020 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations was published in October 2020 and represents a series
of periodic publications of the International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR), commonly called “Consensus of Science” (Circulation
2020; 142(16_suppl_1): S140-184). The Pediatric Advanced Life Support working
group of Sociedad Argentina de Terapia Intensiva reviewed and organized an
evidence-based summary of these recommendations.
Key words: Pediatric
life support; cardiopulmonary resuscitation; infants; children.
Introducción
Este documento
resume las recomendaciones elaboradas por el Grupo de Trabajo de Soporte Vital
Pediátrico o PALS (Pediatric Advanced Life Support), basadas en la
evaluación, de manera extensiva, de la evidencia disponible hasta el momento,
en las que se destacan los cambios principales en la resucitación
cardiopulmonar (RCP) y la atención cardiovascular de emergencia en lactantes y
niños.1
Para más detalles y
análisis de los estudios, sugerimos consultar estos documentos. Asimismo, como
la ciencia de la RCP evoluciona constantemente, sugerimos monitorear futuras
publicaciones que pudieran modificar o direccionar las presentes.
Metodología y estructura
Los autores
definieron las preguntas de investigación de acuerdo con los estándares PICOT (Población,
Intervención, Comparador, Resultados y Tiempo). Se empleó el diagrama de flujo
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)2 para seleccionar la evidencia que
fue analizada siguiendo la metodología GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation).3,4
El grupo de trabajo definió tres
categorías de evidencia para avalar las recomendaciones: Actualización de la
evidencia (AE), Revisión de alcance (RA o scoping review) y Revisión
sistemática (RS). Esta última, debido a su peso metodológico, fue considerada
para realizar una recomendación de tratamiento.1
Se han revisado y otorgado recomendaciones de 54 indicaciones distribuidas en 14 tópicos de Soporte vital básico y Soporte vital avanzado, que incluyeron los “Consensos de la Ciencia” publicados entre 2010 y 2019,1,5-8 por lo que representa la actualización del Consenso de la Ciencia más completo desde 2010. En la Tabla, se presenta un resumen de este proceso.
Dado que el documento se terminó en
enero de 2020, no aborda los cambios en la RCP ni la atención cardiovascular de
emergencia de pacientes con paro cardiorrespiratorio (PCR) causado por
COVID-19. Para ello, la American Heart Association ha publicado
directrices específicas.9,10
TABLA
Principales
recomendaciones del Consenso de la Ciencia 2020
|
Área |
Tópico |
Indicación |
Año de última actualización |
Estado |
Generación de evidencia |
|
SVB |
RCP y calidad de la RCP |
· Secuencia Compresión y Ventilación |
2015 |
Sin cambios |
|
|
· Precisión en el chequeo de pulso |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Compresiones torácicas solas vs. RCP convencional |
2017 |
Sin cambios |
|
||
|
· Profundidad de la compresión torácica |
2015 |
Sin cambios |
|
||
|
· Compresiones con 1 vs. 2 manos combinadas en niños y compresiones circunferenciales para lactantes |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
|
DEA |
· Uso de la DEA en lactantes con RCP extrahospitalaria |
2010 |
Sin cambios |
|
|
|
Prevención del paro cardíaco |
· Puntaje de Alerta Temprana (Pediatric Early Warning Score) |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
|
|
· Equipo de respuesta rápida |
2015 |
Sin cambios |
|
||
|
SVA |
Reconocimiento y tratamiento del shock séptico |
· Administración de líquidos a niños con shock séptico |
2015 |
Sin cambios |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
|
· Drogas vasoactivas para el shock séptico |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Corticoides para el shock séptico pediátrico |
2020 |
Sin cambios |
Existe evidencia insuficiente para apoyar nuevas recomendaciones |
||
|
|
Reconocimiento y tratamiento pre-PCR del shock |
· Reanimación con volumen de forma gradual para shock traumático/hemorrágico |
2010 |
Sin cambios |
|
|
· Tiempo oportuno de la intubación en el shock |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Atención pre-PCR de lactantes o niños con miocardiopatía dilatada o miocarditis |
2015 |
Evidencia insuficiente |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· Shock cardiogénico e inotrópicos |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
|
Manejo de la hipertensión pulmonar |
· Prevención y manejo de la crisis de hipertensión pulmonar posoperatoria |
2010 |
Sin cambios |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
|
· Opioides, sedantes y bloqueantes neuromusculares |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· Óxido nítrico inhalado o prostaglandinas para la crisis de hipertensión pulmonar y en la falla ventricular derecha |
2010 |
Sin cambios |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
|
Reconocimiento y tratamiento de arritmias sin paro cardíaco |
· Drogas para la taquicardia supraventricular |
2010 |
Sin cambios |
|
|
· Tratamiento para la taquicardia ventricular inestable |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· RCP para la bradicardia <60 lat./min |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· Drogas para el tratamiento de la bradicardia: atropina vs. sin atropina y atropina vs. adrenalina |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Marcapasos transcutáneo de emergencia |
2000 |
Sin cambios |
|
||
|
· Canalopatías |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
|
Desfibrilación manual |
· Tamaño, tipo y colocación de las paletas |
2010 |
Sin cambios |
|
|
· Dosis de energía para la desfibrilación |
2015 |
Nueva evidencia de baja calidad |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· Desfibrilación con descarga única vs. múltiples |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
|
Vía aérea, oxigenación y ventilación |
· Frecuencia ventilatoria con ritmo de perfusión presente |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
|
|
· Concentración de oxígeno durante el PCR |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Ventilación durante la RCP con bolsa y máscara comparada con una vía aérea avanzada |
2019 |
Sin cambios |
|
||
|
· Uso de tubos endotraqueales con balón vs. sin balón |
2010 |
Sin cambios |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· Uso de atropina para la intubación de secuencia rápida de emergencia |
2015 |
Sin cambios |
|
||
|
· Presión cricoidea durante la intubación |
2010 |
Sin cambios |
Se considera necesaria una RS para generar evidencia |
||
|
· Uso de dispositivos para verificar la colocación de la vía aérea avanzada |
2005 |
Sin cambios |
Se considera necesaria una RS para generar evidencia |
||
|
· Frecuencia ventilatoria durante la RCP con vía aérea avanzada colocada |
2010 |
Sin cambios |
Evidencia insuficiente para una nueva recomendación |
||
|
|
Soporte circulatorio durante la RCP |
· RCP extracorpórea en el PCR intrahospitalario |
2018/2019 |
Sin cambios |
|
|
|
Monitoreo fisiológico durante el PCR para guiar la terapia o el pronóstico intra-PCR |
· Monitoreo de la presión arterial invasiva durante la RCP |
2015 |
Sin cambios |
|
|
· Uso de espectroscopia cercana al infrarrojo durante el PCR |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
Existe limitada evidencia para realizar una recomendación |
||
|
· Ecografía cardíaca para detectar ritmo de perfusión |
2010 |
Evidencia insuficiente |
|
||
|
· Monitoreo del CO2 espirado durante la RCP |
2000/2015 |
Sin cambios |
|
||
|
|
Secuencia de administración de drogas |
· Método de cálculo de las dosis pediátricas |
2010 |
Sin cambios |
|
|
· Vías de administración de drogas: endovenosa vs. intraósea |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Momento de la dosis inicial de adrenalina e intervalo de dosis durante la RCP |
2015 |
Gap de evidencia |
Una RS se encuentra en curso para avalar una nueva recomendación |
||
|
· Amiodarona o lidocaína para la fibrilación o taquicardia ventricular resistente a la descarga eléctrica |
2018 |
Sin cambios |
|
||
|
· Administración de bicarbonato de sodio durante el PCR en pediatría |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· Administración de calcio durante el PCR en pediatría |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
|
RCP en situaciones especiales |
· RCP del niño con shock séptico |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
Es prioridad una RS para generar evidencia en pacientes con shock asociado a dengue y paludismo |
|
· RCP de paciente con ventrículo único |
2010 |
Sin cambios |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· RCP de pacientes con circulación hemi-Fontan o Fontan |
2010 |
Sin cambios |
|
||
|
· RCP en PCR asociado a trauma |
2010 |
Evidencia insuficiente |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
|
Cuidado pos-PCR, inclusive pronóstico pos-PCR |
· Manejo dirigido de la temperatura |
2019 |
Sin cambios |
|
|
· Objetivos de oxígeno y dióxido de carbono en pacientes con retorno de la circulación espontánea luego del PCR |
Nueva incorporación |
Nueva recomendación |
|
||
|
· Control de la presión arterial después del retorno de la circulación espontánea |
Nueva incorporación |
Evidencia insuficiente |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
· Neuropronóstico y uso de electroencefalograma |
2015 |
Sin cambios |
Es prioridad una RS para generar evidencia |
||
|
SVB = soporte vital básico, RCP = resucitación cardiopulmonar, DEA = desfibrilación externa automática, RS = revisión sistemática, PCR = paro cardiorrespiratorio. |
|||||
Soporte vital básico
RCP y calidad de la RCP
Secuencia Compresión y Ventilación
Recomendación: Se mantiene la
secuencia C-A-B (compresión-vía aérea-respiración) sobre la A-B-C (vía aérea-respiración-compresión).
La revisión del grupo de trabajo no
muestra nuevas evidencias sobre la secuencia de la RCP. La recomendación
permanece sin cambios respecto de lo publicado en 2015.11
Precisión
en el chequeo del pulso
Recomendación: Si la víctima no
responde, no respira normalmente y no hay signos de vida el rescatador debería
comenzar con la RCP.
La palpación del pulso o la ausencia de
pulso no son el único signo confiable para determinar el PCR y la necesidad de
realizar compresiones torácicas. Se realizó la AE para identificar estudios
posteriores al Consenso de la Ciencia de 2010. Los estudios acerca de la
exactitud del pulso sobre la valoración de signos de vida fueron insuficientes
para identificar el PCR.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Compresiones
torácicas solas vs. RCP convencional
Recomendación: Ante un paciente
<18 años con PCR extrahospitalario, el rescatador debe realizar COMPRESIONES
TORÁCICAS + VENTILACIONES. Si no es capaz de proveer VENTILACIONES como parte
de la RCP, debería suministrar, al menos, COMPRESIONES TORÁCICAS.
La recomendación permanece sin cambios luego de un consenso del ILCOR sobre el tema, publicado en 2017.13
Profundidad
de la compresión torácica
Recomendación: Se sugiere que el
rescatador comprima el tórax un tercio del diámetro anteroposterior
(aproximadamente 4 cm en el lactante y 5 cm en el niño).
Una RS publicada en 2015 identificó dos estudios observacionales en pediatría que emplearon dispositivos de retroalimentación durante la RCP para valorar su calidad (proporcionando, en tiempo real, número y profundidad de las compresiones torácicas).14,15 Ambos estudios demostraron que la compresión excesiva puede ser perjudicial.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2015.11
Compresiones con 1 vs. 2 manos combinadas en niños y compresiones circunferenciales para lactantes
Recomendación: En niños,
se recomienda realizar técnicas de compresión torácica con 1 o 2 manos
indistintamente. Hay insuficientes datos para hacer una recomendación a favor o
en contra de las compresiones torácicas circunferenciales en lactantes.
La última revisión se publicó en 2010. Se realizó una AE, a fin de evaluar nueva evidencia que pudiera definir un cambio en las recomendaciones. Se han encontrado varios estudios los cuales justifican llevar a cabo una RS.
Por el momento, la recomendación permanece sin cambios respecto de lo
publicado en 2010.12
Desfibrilación externa automática
Uso de desfibrilador externo automático (DEA) en lactantes con PCR extrahospitalario
Recomendación: Las descargas
eléctricas están recomendadas en el paciente con PCR extrahospitalario con
fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso.
Las descargas pueden ser suministradas mediante desfibriladores manuales o DEA, preferentemente en este orden: 1) desfibrilador manual (bifásico/monofásico), 2) DEA con atenuador de dosis, 3) DEA sin atenuador de dosis.
En cuanto al uso del DEA en lactantes
con PCR extrahospitalario, la evidencia actual es insuficiente para justificar
o sugerir la necesidad de un cambio a las recomendaciones publicadas en 2010.12
Prevención de paro cardíaco
Score de alerta temprana (Pediatric Early Warning Score, PEWS)
Recomendación: Se podría
considerar el uso de la escala PEWS, pero su eficacia en el ámbito
intrahospitalario no está bien establecida. Cualquier recomendación podría
considerarse especulativa.
El tema fue abordado en el Consenso de la Ciencia de 2015. Se realizó una AE, dado que se hallaron estudios con calidad metodológica publicados en fecha posterior.
Si bien estos scores son herramientas que evalúan y advierten tempranamente el riesgo del deterioro clínico del paciente, a fin de poder implementar una rápida intervención y evitar el PCR, la AE encontró datos no vinculantes al uso de la escala PEWS y reducción de la mortalidad en el entorno hospitalario.16-19 Para una mejor categorización de la evidencia se consideró realizar una RS.
Equipo
de respuesta rápida
Recomendación: Los equipos de
respuesta rápida podrían ser considerados en instituciones con unidades de
internación de pacientes con alto riesgo de deterioro súbito.
El tema fue abordado en el Consenso de la Ciencia de 2015. Los equipos de respuesta rápida son equipos que se activan para evaluar y responder a pacientes con riesgo de deterioro clínico.
Se realizó una AE y los estudios demostraron una disminución de los eventos que requieren resucitación, aunque no hubo una clara disminución de la mortalidad.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2015.11
Soporte vital avanzado
Reconocimiento y tratamiento del shock séptico
Administración de líquidos a niños con shock séptico
Recomendación: Se sugiere un bolo
inicial de 20 cc/kg para lactantes y niños en shock, con revaluación posterior
en pacientes con:
• Sepsis severa
(recomendación débil, evidencia de baja calidad)
• Paludismo severo
(recomendación débil, evidencia de baja calidad)
• Síndrome de shock
por dengue (recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Se sugiere no administrar como rutina bolos de líquidos endovenosos en niños con enfermedades febriles severas que NO están en shock. Se debería hacer énfasis en la revaluación, independientemente de la terapia administrada, de manera que el deterioro clínico se detecte en forma temprana.
Este tópico
fue evaluado en el Consenso de la Ciencia de 2015,11 incluye evidencia de la
administración de líquidos para el shock asociado a dengue y paludismo.
La AE encontró nuevas publicaciones con variado nivel de evidencia,20-31 por lo que se consideró una RS para revaluarla y modificar las recomendaciones previas.
Las recomendaciones actuales permanecerán vigentes hasta que la RS esté completada.
Drogas
vasoactivas para el shock séptico
Recomendación: La selección de un
agente inotrópico o vasopresor para mejorar la hemodinamia debería ajustarse a
la respuesta fisiológica y clínica de cada paciente. Existe
evidencia insuficiente para recomendar un agente inotrópico o vasopresor
específico.
La revisión sobre drogas vasoactivas para el shock séptico más reciente fue publicada en 2010,12 y consideró todas las formas de shock distributivo.
La AE actual se enfocó en el uso específico de drogas vasoactivas en el shock séptico (con exclusión de las otras formas de shock distributivo) e incluyó dos estudios aleatorizados y controlados que compararon los efectos de la dopamina vs. los de la adrenalina en pacientes con shock séptico.32,33 Se evaluaron los efectos sobre su resolución durante la primera hora y sobre la mortalidad a los 28 días. En los pacientes tratados con adrenalina, el shock séptico se resolvió en la primera hora (razón de probabilidades 4,8; IC95% 1,3-17,2) sin diferencias en los episodios adversos.32 En el segundo estudio, la dopamina se asoció a un mayor riesgo de mortalidad y de episodios adversos, como infección intrahospitalaria.33 Sin embargo, los miembros del grupo de trabajo sostuvieron las dudas sobre si la dosis de adrenalina podría haber producido un efecto fisiológico desproporcionadamente mayor que la dosis equivalente de dopamina.
Cabe destacar que las Guías 2020
“Sobreviviendo a la Sepsis” sugieren el uso de adrenalina o noradrenalina
comparado con dopamina, aunque basadas en evidencia de muy baja calidad.29
Dado que los estudios aleatorizados y controlados no incluyeron a la noradrenalina y se llevaron de cabo en un solo centro, los miembros del grupo de trabajo no pueden recomendar fuertemente el uso de adrenalina como primer agente vasopresor en el shock séptico, aunque se utiliza en la práctica diaria. También acordaron que los estudios en adultos no se pueden extrapolar a niños, debido a las diferentes respuestas fisiológicas a los agentes vasopresores.
No está justificada una nueva RS para este tópico.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Corticoides
para el shock séptico pediátrico
Recomendación: Se podrá considerar
la administración de corticoides en dosis de estrés a niños con shock
séptico que no responden a líquidos y requieren soporte vasopresor.
La última revisión de este tema data de 2020. El grupo de trabajo realizó una AE sobre este tópico y acordó que la evidencia para apoyar o refutar el uso rutinario de hidrocortisona en dosis de estrés o bajas es de poca certeza.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Reconocimiento y tratamiento pre-PCR para el shock
Reanimación con volumen de forma gradual para el shock traumático/hemorrágico
Recomendación: Existe evidencia
insuficiente sobre el mejor momento y la cantidad de volumen por administrar en
la resucitación del shock hemorrágico por trauma.
La expresión resucitación con volumen de forma gradual significa resucitación de volumen restrictivo e hipotensión permisiva, con pequeños volúmenes para recuperar la perfusión en pacientes víctimas de trauma. El grupo de trabajo revaluó este tópico, porque la revisión previa fue en 2010.
Este tópico fue publicado con escasa frecuencia en la literatura sobre trauma en la década pasada. También se debatió sobre los términos resucitación hipotensiva en niños con trauma, resucitación restrictiva y resucitación temprana vs. tardía.
La bibliografía sobre adultos con shock
hemorrágico se muestra a favor de la resucitación restrictiva y el uso precoz
de hemoderivados como parte del control de daños.34
En lactantes y niños, todos los estudios fueron retrospectivos y fue difícil comparar resultados, aunque hay una posible ventaja de usar un menor volumen en la resucitación. El grupo de trabajo acordó que se necesitan más datos, pero no se identificó suficiente evidencia nueva para generar una RS.
La recomendación permanece sin cambios
respecto de lo publicado en 2010.12
Momento oportuno de la intubación en el niño con shock
Recomendación: El momento óptimo
para la intubación de los niños en shock sigue sin estar claro, aunque existen
reportes de posibles efectos benéficos de la intubación temprana en niños con
shock séptico (antes de que se desarrollen los signos de insuficiencia
respiratoria) combinada con un enfoque de manejo basado en protocolos.
La evidencia para apoyar el momento oportuno de la intubación en niños con shock fue evaluada más recientemente, en 2010. En ese momento, se destacó la escasez de evidencia publicada.
La actual AE es insuficiente para apoyar el desarrollo de una RS, dada la baja calidad de los estudios. Cabe destacar que los autores de las Guías “Sobreviviendo a la Sepsis” publicadas en 2020 fueron incapaces de hacer una recomendación acerca de intubar al niño con shock séptico resistente a líquidos y catecolaminas.29 Sin embargo, en la práctica, se intuba a los niños con shock séptico que no responden a líquidos y agentes vasopresores.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Atención pre-PCR de lactantes o niños con miocardiopatía dilatada o miocarditis
Recomendación: Sin recomendación
específica para el tópico. Los resultados pueden ser demasiados especulativos.
La actualización más reciente de la evidencia fue en 2015 y el manejo de los pacientes ha evolucionado. La actual AE identificó cinco estudios clínicos, y se acordó por consenso la necesidad de una RS para evaluar los efectos en los lactantes o niños con miocardiopatía dilatada o miocarditis pre-PCR.
Hasta que esta no se complete, permanecen
vigentes las recomendaciones de 2015.11
Shock cardiogénico y agentes inotrópicos
Recomendación: Se debe ajustar
individualmente el uso de catecolaminas en los pacientes con shock cardiogénico
debido a la respuesta clínica variable de los enfermos a las drogas
vasoactivas.
Por lo tanto, es razonable usar adrenalina, dopamina, levosimendán y dobutamina para soporte inotrópico en lactantes y niños con shock cardiogénico. La milrinona podría ser beneficiosa para prevenir y tratar el bajo gasto cardíaco en el posoperatorio de una cirugía cardíaca. Existen insuficientes datos para apoyar o refutar el uso de noradrenalina en pacientes con shock cardiogénico.
Se realizó una AE, porque el consenso más reciente sobre este tópico se llevó a cabo en 2010. Esta fue insuficiente para justificar una RS.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Manejo del deterioro con hipertensión pulmonar
Como la última actualización data del Consenso de la Ciencia de 2010, el grupo de trabajo realizó una nueva AE sobre el manejo de lactantes y niños con hipertensión pulmonar.
Prevención y manejo de la crisis de hipertensión pulmonar posoperatoria
Recomendación: Los rescatadores
deberían proveer soporte vital avanzado convencional, incluye oxigenación y
ventilación para el PCR asociado a hipertensión pulmonar. Puede ser beneficioso
corregir la hipercapnia. Si se ha suspendido la medicación para disminuir la
presión pulmonar, es aconsejable restituirla.
Se deben considerar el óxido nítrico inhalado o la prostaciclina aerosolizada para reducir la resistencia vascular pulmonar. Si no están disponibles, se podría considerar la prostaciclina en bolo endovenoso.
Aunque este tópico fue revisado en el Consenso de la Ciencia de 2010,12 el foco fue el PCR en pacientes con hipertensión pulmonar.
La AE
identificó varios estudios aleatorizados y controlados, así como dos RS.35,36
El grupo de trabajo acordó que es necesaria una nueva RS para generar
recomendaciones de tratamiento sobre el cuidado posoperatorio de niños con
hipertensión pulmonar en riesgo de desarrollar una crisis hipertensiva
pulmonar.
Hasta que esta no se complete, las recomendaciones de 2010 permanecen vigentes.
Agentes opioides, sedantes y bloqueantes neuromusculares
Recomendación: No hay
recomendaciones sobre el uso de agentes opioides, sedantes y bloqueantes
neuromusculares en pacientes con hipertensión pulmonar que no están en PCR.
El tópico no fue abordado en las últimas recomendaciones disponibles. El grupo de trabajo identificó tres publicaciones que incluyen dos RS en 2015.35,36 Se acordó la necesidad de llevar a cabo una nueva RS para comparar los efectos de ellos. Por el momento, no es factible realizar una nueva recomendación.
Óxido nítrico
inhalado o prostaglandinas para la crisis de hipertensión pulmonar y en la
falla ventricular derecha
Recomendación: Se debería realizar
soporte vital avanzado convencional, incluye oxigenación y ventilación para el
PCR asociado a hipertensión pulmonar. Puede ser beneficioso corregir la
hipercapnia. Si se ha suspendido la medicación para disminuir la presión
pulmonar, es aconsejable restituirla.
Se deben considerar el óxido nítrico inhalado o la prostaciclina aerosolizada para reducir la resistencia vascular pulmonar. Si no están disponibles, se podría considerar la prostaciclina en bolo endovenoso.
La actual AE se enfocó en el respaldo del uso de óxido nítrico o prostaglandina I2 (prostaciclina) para la crisis de hipertensión pulmonar y la falla cardíaca derecha en lactantes y niños con PCR o sin él. El grupo identificó tres estudios y dos RS,35,36 además de una AE anterior que informó los resultados de un estudio aleatorizado y controlado sobre el uso de óxido nítrico en pacientes con hipertensión pulmonar posquirúrgica.37,38 Existe suficiente evidencia para considerar una RS a fin de formular nuevas recomendaciones.
Hasta que esta no se complete, las recomendaciones de 2010 permanecen vigentes.
Reconocimiento y tratamiento de arritmias sin PCR
Drogas para la taquicardia supraventricular
Recomendación: En lactantes y
niños con taquicardia supraventricular con pulsos palpables, la adenosina
debería ser considerada como la medicación preferida. El verapamilo
podría ser una alternativa en niños mayores, pero no debería administrarse en
forma rutinaria. En pacientes con taquicardia supraventricular resistente, se
puede considerar la administración de procainamida o amiodarona
en infusión lenta con un cuidadoso monitoreo.
El tópico fue revisado, por última vez, en 2010. La actual AE se enfocó en identificar publicaciones posteriores. Los estudios hallados tenían evidencia débil y no se comparó el uso de adenosina, por lo que el grupo de trabajo concluyó en que hay insuficiente evidencia para sugerir una RS y no hay necesidad de considerar el cambio en las recomendaciones.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Tratamiento
para la TV inestable
Recomendación: Es razonable
realizar la cardioversión sincronizada como primera terapia para pacientes con
TV asociada a hipotensión y mala perfusión. Si se administra tratamiento con
drogas para la TV inestable, la amiodarona en infusión lenta podría ser la elección
razonable, con un cuidadoso monitoreo hemodinámico.
El manejo de la TV inestable fue revisado, por última vez, en 2010 y el grupo de trabajo acordó que no hay suficiente evidencia publicada para realizar una nueva RS.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
RCP
para bradicardia <60 lat./minuto
Recomendación: No existe una
recomendación por el grupo de trabajo. Las Guías PALS recomiendan comenzar con
compresiones torácicas si el paciente tiene una frecuencia cardíaca <60
lat./min con signos de mala perfusión, a pesar del soporte de la vía aérea, y
una oxigenación y ventilación adecuadas.
Las recomendaciones existentes pueden catalogarse como de baja calidad o recomendación de expertos.8,39 Se realizó una AE donde se encontraron dos estudios no aleatorizados.40,41 Si bien la evidencia es limitada, el grupo de trabajo acordó que la importancia de la pregunta de cuándo iniciar el RCP para la bradicardia sugiere la necesidad de considerar una RS.
Drogas para tratar la bradicardia: atropina vs. sin atropina y atropina vs. adrenalina
Recomendación: Se podría
administrar adrenalina a lactantes y niños con bradicardia y mala perfusión que
no responden a la ventilación y la oxigenación. Además, es razonable
administrar atropina para la bradicardia causada por aumento del tono
vagal o intoxicación con anticolinérgicos. No hay suficiente evidencia para
apoyar o refutar el uso de rutina de atropina para el PCR.
Este tópico fue revisado en 2010. Se realizaron dos AE, las cuales no identificaron ningún estudio luego de esta fecha. El grupo de trabajo identificó un registro hospitalario, con baja calidad de evidencia metodológica,42 y se acordó que no se justifica realizar una RS.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Marcapasos
transcutáneo de emergencia
Recomendación: El marcapasos transcutáneo puede ser de utilidad en algunos casos de bradicardia por bloqueo auriculoventricular completo o función anormal del nódulo sinusal.
El marcapasos no es útil en niños con bradicardia secundaria a una lesión miocárdica hipóxica-isquémica pos-PCR o por falla respiratoria; tampoco demostró ser eficaz en el tratamiento del PCR con asistolia.
La última actualización se realizó con el Consenso de la Ciencia de 2000. El grupo de trabajo realizó una AE para determinar si existe evidencia relevante. Debido a la baja calidad de la evidencia metodológica, no se justifica realizar una RS.
Canalopatías
Recomendación: Luego de un intento
de resucitación por un PCR súbito e inexplicable, se debería obtener una
historia clínica (que incluya episodios sincopales, convulsiones, accidentes
inexplicables o ahogamientos y muertes súbitas) y revisar cualquier
electrocardiograma previo.
Tras la muerte súbita de un lactante, niño y adolescente se debería realizar una autopsia completa y un estudio genético en tejido cardíaco, a cargo de patólogos entrenados en patología cardiovascular. Los familiares de niños con muerte súbita y una autopsia que no reveló la causa aparente deberían ser derivados para su estudio en centros con experiencia en trastornos del ritmo cardíaco.
Este tópico fue abordado en el Consenso de la Ciencia de 2010. En la AE de 2020, se considera a la canalopatía como la muerte súbita e inexplicable o un intento de resucitación de un PCR en un niño o adulto joven previamente sano sin causa justificante.
Para clarificar, el grupo de trabajo modificó la primera oración para comenzar con “siguiente al intento de resucitación” antes “PCR súbito” para dejar claro que el examen se realiza luego de los esfuerzos de resucitación y no durante estos. Es de destacar que existe un papel para la detección selectiva de enfermedades cardíacas hereditarias cuando esté indicado y bajo asesoramiento de expertos.
La recomendación permanece sin
cambios respecto de lo publicado en 2010.12
Desfibrilación manual
Tamaño, tipo y colocación de las paletas
Recomendación:
Se puede usar cualquier tipo de paletas o almohadillas autoadhesivas en
lactantes y niños en PCR. Se deben emplear las paletas más
grandes que se ajustan al tórax del lactante o del niño sin hacer contacto
entre sí. No hay nuevas recomendaciones sobre la posición.
Este tópico fue abordado en el Consenso de la Ciencia de 2010. Debido al avance tecnológico en la última década, se realizó una AE para identificar evidencia publicada de relevancia metodológica y clínica. Esta no identificó suficiente evidencia para sugerir la necesidad de considerar una RS.
La recomendación de tratamiento
publicada en 2010 permanece vigente.12
Dosis
de energía para la desfibrilación
Recomendación:
Se sugiere el uso rutinario de una dosis inicial de 2 a 4 J/kg en forma
monofásica o bifásica, en lactantes o niños en PCR por FV o TV sin pulso
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). No hay evidencia suficiente para hacer una
recomendación sobre las dosis subsecuentes de energía en la desfibrilación.
En 2015, el grupo de trabajo de PALS recomendó una dosis inicial de 2 a 4 J/kg. El Consejo Europeo de Resucitación recomienda una dosis de 4 J/kg,43 mientras que la AHA recomienda una dosis inicial de 2 J/kg que puede escalar a 4 J/kg en las dosis subsiguientes en caso de FV/TV sin pulso que no responde.11
Se realizó
una nueva AE para identificar evidencia publicada de relevancia que pudiera
sugerir una nueva RS del tema. La AE identificó una RS en 2019 que cumplió los
criterios de búsqueda;44 asimismo, no se identificaron estudios que
vinculen la energía inicial o acumulada con la supervivencia al alta
hospitalaria, la supervivencia a largo plazo o la supervivencia con buenos
resultados neurológicos. No se pudo realizar un metanálisis debido a la
heterogeneidad de las poblaciones.
Nota: Los ritmos desfibrilables son menos comunes en lactantes y niños con PCR extrahospitalario (<10%)45,46 comparados con los paros cardíacos intrahospitalarios (5-24%).47-49 La AHA recomienda la misma dosis, pero para facilitar, se usa una dosis de 2 J/kg.
En caso de FV
o TV sin pulso, se recomienda incrementar la dosis a 4 J/kg, y se sugiere que
las dosis subsiguientes deberían ser de, al menos, 4 J/kg y se podrían
considerar dosis más altas sin exceder los 10 J/kg.11
Desfibrilación
con descarga única vs. descargas múltiples
Recomendación: Se recomienda
una única descarga seguida por compresiones torácicas inmediata para niños
con paro cardíaco extrahospitalario y paro cardíaco intrahospitalario por FV y
TV sin pulso.
La última revisión del tópico se llevó a cabo en 2010.12 El grupo de trabajo realizó una AE a fin de identificar evidencia publicada de relevancia que pudiera sugerir una nueva RS del tema o un cambio en las recomendaciones.
No existe nueva evidencia para
sugerir una actualización.
Vía aérea, oxigenación y ventilación
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, y que la oxigenación y la ventilación sean efectivas son factores primordiales en el manejo del paciente crítico o lesionado.
Frecuencia
ventilatoria con ritmo de perfusión
Recomendación: Sin recomendación
hasta que exista nueva evidencia.
Se llevó a
cabo la AE para determinar si existen publicaciones que apoyen la recomendación
de administrar 1 ventilación cada 3 segundos o alguna otra especificación para
lactantes y niños con pulso y ritmo de perfusión que requieren ventilación con
bolsa y máscara. Luego de concluir la búsqueda, no se encontró evidencia
relevante que justifique el desarrollo de una RS.
Concentración
del oxígeno (FiO2) durante el PCR
Recomendación: No existe
información suficiente para recomendar una FiO2 específica para la ventilación durante las maniobras de RCP e
inmediatamente después de ellas, en lactantes y niños. Hasta que se publique
evidencia adicional, se sugiere usar oxígeno al 100% durante la RCP.
La recomendación sobre el uso de una determinada concentración de oxígeno durante la RCP data de 2010.
La RA no encontró evidencia en humanos para sugerir nuevas
recomendaciones, se mantienen sin cambios las actuales.12
Ventilación durante la RCP con bolsa y máscara comparada con una vía aérea avanzada
Recomendación: Se sugiere
el uso de bolsa y máscara ante la colocación de una vía aérea avanzada en el
manejo de niños con paro cardíaco extrahospitalario. No existe evidencia que
sustente recomendar una vía aérea avanzada en caso de paro cardíaco intrahospitalario.
Una RS de
201950
y el Consenso de la Ciencia de 2019 publicaron un enunciado sobre este tópico.5 Este abordó el manejo avanzado de la
vía aérea en el PCR pediátrico, comparando la ventilación con bolsa-mascarilla
con la ventilación a través de una vía aérea avanzada (intubación orotraqueal o
vía aérea supraglótica).
Las recomendaciones permanecen sin cambios.
Uso de tubos endotraqueales con balón vs. sin balón
Recomendación: Es aceptable el uso
de tubos endotraqueales tanto con balón como sin él para la intubación
orotraqueal de emergencia. Si se utilizan tubos con balón, se debe evitar la
excesiva presión de este.
La última revisión del tópico se llevó a cabo en 2010.12 El grupo de trabajo realizó una AE a fin de identificar evidencia publicada de relevancia que pudiera sugerir una nueva RS. La AE identificó estudios de alta calidad metodológica que justifican la realización de la RS acerca del uso del tubo endotraqueal con balón o sin balón durante la RCP, con el propósito de implementar nuevas recomendaciones. Se acordó mantener las actuales hasta que la RS esté finalizada.
Uso de atropina para la intubación de secuencia rápida de emergencia
Recomendación: La evidencia
disponible no apoya el uso rutinario de atropina antes de la intubación de
niños en estado crítico. Esta podría ser razonable cuando hay
riesgo aumentado de bradicardia durante la intubación (uso de succinilcolina
u otro bloqueante neuromuscular), independientemente hacer una recomendación
resulta especulativa.
La última revisión del tópico se llevó a cabo en 2015.11 El grupo de trabajo realizó una AE, pero no encontró suficientes estudios sobre el uso rutinario de atropina como premedicación antes de la intubación de emergencia que avale una nueva RS.
Presión
cricoidea durante la intubación
Recomendación: Si se emplea la
presión cricoidea durante la intubación de emergencia, esta debería suspenderse
si impide la ventilación o interfiere con la velocidad o facilidad para
realizar la intubación.
La evidencia del tópico se revisó, por última vez, en 2010.12 La AE encontró dos estudios observacionales que, a criterio del grupo de trabajo, deberían ser considerados en una nueva RS a fin de guiar nuevas recomendaciones.
Por el momento, no se sugieren
cambios a las actuales recomendaciones.
Uso de dispositivos para verificar la colocación de la vía aérea avanzada
Recomendación: Se debería
confirmar la posición del tubo endotraqueal usando la detección de CO2 espirado (EtCO2) en niños intubados con
ritmos de perfusión. También podría ser benéfico en el monitoreo del paciente
durante el transporte intrahospitalario y extrahospitalario.
Se realizo una AE en la cual el grupo de
trabajo acordó que hay suficiente nueva evidencia para sugerir una nueva RS.
Hasta que esta se complete, la recomendación de 2005 se mantiene vigente.
Se acordó que se elimine la necesidad de que el niño tenga un peso mínimo ≥20 kg para la capnografía. Además, el monitoreo continuo de la onda capnográfica se ha convertido en una rutina.
Frecuencia ventilatoria durante la RCP con vía aérea avanzada colocada
Recomendación: Luego de asegurar
la vía aérea, se debe evitar la hiperventilación del lactante o niño durante la
RCP del PCR tanto asfíctico como arrítmico. Una reducción de la ventilación a
menos de la frecuencia basal para la edad es razonable para proveer suficiente
ventilación a fin de mantener la adecuada relación ventilación-perfusión durante
la RCP evitando los efectos perjudiciales de la hiperventilación.
Los datos para recomendar un volumen corriente y una frecuencia respiratoria óptimos son insuficientes.
La revisión de la evidencia más reciente fue contemplada en el Consenso de la Ciencia de 201012 y las recomendaciones se basan en consenso de expertos.
Soporte circulatorio durante la RCP
RCP extracorpórea en el PCR intrahospitalario
Recomendaciones:
La RCP extracorpórea puede ser considerada como intervención
para selectos grupos de niños con PCR intrahospitalario que no responden a la
RCP convencional, en centros donde su implementación sea factible. Hay
insuficiente evidencia para formular una recomendación de tratamiento sobre el
uso de RCP extracorpórea en pacientes con PCR extrahospitalario.
Se realizó una RS acerca del uso de RCP extracorpórea para el PCR intrahospitalario en 2018,42 y el Consenso de la Ciencia de ILCOR fue publicado en 2019.5 El grupo de trabajo sugiere referirse a dichas publicaciones.
La recomendación permanece sin cambios.
Monitoreo fisiológico durante el PCR para guiar la terapia y el pronóstico intra-PCR
El monitoreo fisiológico y la retroalimentación durante la RCP podrían mejorar la calidad de esta y, por ende, los resultados.
Monitoreo de la presión arterial invasiva durante la RCP
Recomendación: En pacientes con
PCR intrahospitalario bajo monitoreo invasivo de la presión arterial, podrían
considerarse los valores durante la RCP para guiar la calidad de esta.
Mantener adecuadas presiones sistólica, diastólica y media durante la RCP es fundamental para mantener la perfusión coronaria y cerebral. Aún se desconoce si la RCP dirigida a mantener objetivos estándares o individuales de presión sanguínea mejora los resultados pos-PCR.
Este tópico fue revisado en 201511 y el grupo de trabajo realizó una RA para identificar cualquier evidencia publicada posterior. Un estudio observacional no encontró asociación entre la presión arterial y los resultados pos-PCR.51 Otro estudio en pacientes con monitoreo invasivo de la presión arterial que desarrollaron PCR encontró una asociación entre las presiones arteriales diastólicas media de 25-30 mmHg durante los primeros 10 min del PCR y la supervivencia.52 El grupo concluyó en que se requiere mayor evidencia para llevar a cabo una RS y hacer un cambio de la recomendación.
Por el momento, cualquier recomendación es especulativa.
Uso de la espectrometría cercana al infrarrojo durante el PCR
Recomendación: Ninguna.
La
espectrometría cercana al infrarrojo es un modo de estimación de la saturación
de oxígeno regional cerebral y renal/mesentérica (rSO2) que
utiliza sensores adhesivos que contienen una fuente de luz y dos haces de fibra
óptica colocados en la frente y el abdomen. Estos detectan la absorción y el
reflejo de la luz en diferentes profundidades de tejido y evalúan la rSO2.
Los valores de la rSO2 cerebral pueden reflejar cambios fisiológicos cerebrales en el PCR, así como cambios en la presión intracraneal durante la RCP y el retorno a la circulación espontánea.
El tópico
no había sido considerado previamente, por lo que no existen recomendaciones.
La RA abordó la espectrometría cercana al infrarrojo como una variable
intra-PCR que pueda guiar en la calidad de la RCP a fin de mejorar el flujo
sanguíneo. En adultos, existen dos RS y un estudio en desarrollo. Las RS
demostraron una asociación entre niveles de rSO2 y probabilidad de retorno a la
circulación espontánea (niveles bajos se asocian a mayor mortalidad).53,54
En pediatría, los estudios observacionales aún requieren validación.
El grupo de trabajo acordó que, dada
la limitada calidad de la evidencia disponible, esta es insuficiente para
justificar una RS o un cambio en la recomendación.
Ecografía cardíaca para identificar ritmo de perfusión
Recomendación: No hay suficiente
evidencia para recomendar (a favor o en contra) el uso rutinario de la
ecocardiografía durante la RCP. Esta podría considerarse, en manos de personal
entrenado, para identificar y tratar causas potencialmente reversibles del PCR.
Los potenciales beneficios deben
compararse con los efectos nocivos que implican suspender las compresiones
torácicas.
Este tópico fue recientemente revisado en el Consenso de la Ciencia de 2010. El grupo de trabajo acordó que, dados los avances tecnológicos, está justificado realizar una RS para evaluar la evidencia posterior a esa fecha.
Se
consideraron tres preguntas para responder: 1) ¿son confiables las imágenes obtenidas
por técnicos No ecocardiografistas?, 2) ¿las causas del PCR pueden
identificarse de forma sensible y específica?, 3) ¿se pueden predecir los resultados de
la RCP con el estudio?
La evidencia que documenta que el uso de la ecocardiografía identifica causas reversibles de PCR o determina su futilidad, es muy limitada en pediatría. Se requiere hacer una pausa en las compresiones torácicas y, en pacientes pequeños, el acceso puede ser limitado, especialmente si el tórax tiene colocadas almohadillas de desfibrilación.
El grupo de trabajo tampoco acordó en extrapolar los resultados en poblaciones de adultos, debido a diferencias anatómicas, epidemiológicas y de manejo del PCR.
Las recomendaciones permanecen sin cambios.12
Monitoreo
del EtCO2 durante la RCP
Recomendación: El monitoreo del
EtCO2 podría ser considerado para evaluar la calidad de la RCP, aunque
los valores específicos para guiar la terapia no han sido establecidos en
niños.
El Consenso
de la Ciencia de 2000 recomendó el monitoreo del EtCO2 para
confirmar la colocación del tubo endotraqueal. Puede ofrecer una estimación
indirecta del gasto cardíaco y del flujo pulmonar. El EtCO2 ha sido
propuesto como un método para evaluar la calidad de la RCP e identificar causas
posibles de retorno de la circulación espontánea, dado que el rápido incremento
del EtCO2 puede asociarse tanto a la mejoría de la RCP como
al retorno de la circulación espontánea.
Este RA de 2020 se llevó a cabo para identificar la evidencia disponible que apoye el uso del EtCO2 para proporcionar una guía de la calidad de la RCP. El grupo de trabajo de PALS acordó que la evidencia es insuficiente para una nueva RS.
Se mantiene la recomendación de 2015.11
Secuencia de administración de drogas
Las drogas
empleadas en la RCP dan soporte cardiovascular y a la perfusión de órganos,
mejorando los procesos fisiopatológicos que reducen la morbimortalidad.
Métodos
de cálculo de
las dosis pediátricas
Recomendación: Utilizar el peso del paciente para calcular la dosis. Si se desconoce el peso, es razonable usar cintas estimativas de longitud corporal que contienen las dosis precalculadas. En pacientes no obesos, considerar el peso actual. En obesos, las dosis deberían basarse en el peso ideal, estimado por la talla; de lo contrario, pueden resultar dosis tóxicas.
El tópico fue revisado, por última vez,
en 2010. Se realizó una AE que identificó múltiples publicaciones relacionadas
con la forma de estimación del peso y acordó que esta es suficiente para
realizar una RS. Hasta que no esté completa y analizada, permanecen en
vigencia las recomendaciones de 2010.12
Vías de
administración de drogas: endovenosa vs. intraósea
Recomendación: El acceso intraóseo
es una alternativa aceptable en lactantes y niños con PCR que requieren drogas.
Se podría considerar en pacientes críticos cuando no se encuentra rápidamente
un acceso vascular.
El tópico fue revisado, por última vez,
en 2010. El grupo de trabajo ha solicitado una RS para identificar la evidencia
que compara efectos de la administración de las drogas por vía intraósea vs.
endovenosa durante el PCR pediátrico. La RS no identificó poblaciones
pediátricas en PCR, así que se acordó que, dada la ausencia de nueva evidencia,
las recomendaciones de 2010 se mantienen en vigencia.12
Momento de la dosis inicial de adrenalina e intervalo de dosis durante la RCP
Recomendaciones: Se sugiere
administrar adrenalina lo más rápido posible durante la RCP de pacientes que
tienen ritmos no desfibrilables, tanto en PCR extrahospitalario como intrahospitalario.
No se puede hacer una recomendación en relación con el tiempo de la dosis
inicial de adrenalina en el PCR con ritmos desfibrilables. Así mismo, no se
puede hacer una recomendación acerca del intervalo óptimo para las dosis
siguientes de adrenalina en pacientes con PCR extrahospitalario e
intrahospitalario.
La
administración de adrenalina en el PCR fue revisada previamente en el Consenso
de la Ciencia de 2015.11 El grupo de trabajo ha reportado gran cantidad de
interrogantes acerca de la eficacia y el momento de la administración. Por este
motivo, se solicitó una RS para identificar cualquier evidencia publicada luego
de 2015 que pudiera permitir una nueva recomendación de tratamiento. No se
identificaron estudios aleatorizados y controlados, aunque sí estudios
observacionales comparando la administración de dosis inicial de adrenalina en
el PCR intrahospitalario (1)55 y extrahospitalario (4)46,55-58 Además, se identificaron dos estudios
observacionales de PCR intrahospitalario que evaluaban el el intervalo de la
dosis en más o menos 3-5 min luego de la dosis inicial. Se analizaron las
siguientes variables: 1) tiempo hasta la primera dosis de adrenalina menos de
15, 10, 5 y 3 min en comparación con 15, 10, 5 y 3 min o más, luego del PCR
intrahospitalario y PCR extrahospitalario pediátrico; 2) intervalo de dosis de
adrenalina menos de 5 min en comparación con 5 min o más en el PCR
intrahospitalario; 3) intervalo de dosis de adrenalina menos de 3 min en
comparación con 3 min o más en el PCR intrahospitalario.
Gap de Evidencia: Existe un peso clínico relevante y la necesidad de estudios aleatorizados y controlados pediátricos que aborden el momento óptimo de la dosis inicial de adrenalina y el intervalo óptimo de las dosis.
Por el momento, las recomendaciones
actuales siguen vigentes.6
Amiodarona vs. lidocaína para tratar la FV o la TV sin pulso resistente a la terapia eléctrica
Recomendación: Tanto la amiodarona
como la lidocaína pueden ser usadas en pediatría para el tratamiento de
la FV o la TV sin pulso resistente a la desfibrilación. (Recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad)
Este tópico fue evaluado en una actualización de 2018.6 El grupo de trabajo acordó que sería útil un estudio multicéntrico comparando diferentes agentes antiarrítmicos. Hasta que se disponga de nuevos datos, la recomendación de tratamiento de 2018 permanece vigente.
Administración de bicarbonato de sodio durante el PCR en pediatría
Recomendación: No se aconseja el
uso rutinario de bicarbonato de sodio en el manejo del PCR pediátrico.
La más
reciente revisión de la evidencia sobre la administración de bicarbonato de
sodio en el PCR fue en 2010. El grupo de trabajo realizó una AE y no encontró suficiente evidencia para considerar
una RS; por lo tanto, la recomendación del 2010 permanece en efecto.12
Administración de calcio durante el PCR en pediatría
Recomendación: No se aconseja el
uso rutinario de calcio en el manejo del PCR pediátrico, si no hay
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia o intoxicación con bloqueantes
cálcicos.
La última actualización de la evidencia se realizó en 2010.12 El grupo de trabajo acordó que hay insuficiente evidencia para sugerir la necesidad de una RS que cambie la recomendación vigente.
RCP en situaciones especiales
RCP de niños con shock séptico
Recomendación: Ninguna.
El manejo de niños con paro cardíaco asociado a shock séptico no ha sido revisado previamente. El grupo de trabajo realizó una AE que identificó varios estudios sobre la prevención del paro cardíaco, pero insuficiente evidencia en el manejo del PCR asociado a shock séptico como para realizar una RS, por lo que no se sugieren actualizaciones por el momento.
RCP de paciente con ventrículo único
Recomendación: Se debería emplear
la RCP estándar (antes del PCR y durante este) en lactantes y niños con
anatomía de ventrículo único luego de la reparación en estadio I. Los neonatos
con ventrículo único antes de su reparación en estadio I, que presentan shock
causado por una relación elevada de flujo pulmonar a sistémico, podrían
beneficiarse con la inducción de hipercapnia leve (PaCO2 50-60 mmHg); esto se
puede lograr durante la ventilación mecánica reduciendo la ventilación minuto,
agregando CO2 al aire inspirado, o administrando opioides con bloqueo
neuromuscular o sin él.
Se realizó una AE a fin de identificar evidencia que pudiera modificar la revisión llevada a cabo en 2010.12 Se han identificado estudios no aleatorizados sobre la modificación de la RCP en pacientes después de cirugías cardiovasculares, así como evidencia adicional que pudiera justificar una RS.35 Hasta que esta no esté finalizada, se mantienen las recomendaciones actuales.
RCP de pacientes con circulación hemi-Fontan o Fontan
Se realizó una AE a fin de identificar evidencia que pudiera modificar la revisión llevada a cabo en 2010. Se acordó que hay insuficiente evidencia para recomendar una nueva RS.6
Las
recomendaciones de 2010 permanecen vigentes.12
Esta recomendación que se mantiene
sin cambios desde 2010, con la excepción de limitar la recomendación a niños
con fisiología hemi-Fontan o Glenn en un estado de preparo, quienes se podrían
beneficiar con la hipercapnia por hipoventilación para incrementar la
oxigenación y el gasto cardíaco.
Si estuviera disponible, la ventilación a presión negativa podría ser beneficiosa para niños con fisiología de Glenn, Fontan o hemi-Fontan incrementando el gasto cardíaco.
En el PCR, es razonable considerar la RCP extracorpórea para pacientes con fisiología Fontan. Hay insuficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de RCP extracorpórea en pacientes con fisiología hemi-Fontan o Glenn.
RCP en PCR asociado a trauma
Recomendación: Ninguna.
Se realizó una AE a fin de identificar evidencia que pudiera modificar la revisión de 2010.12 Existe evidencia insuficiente para hacer una recomendación de modificar la RCP estándar en lactantes y niños con PCR debido a un trauma mayor, aunque se debe considerar una toracotomía de resucitación selectiva en niños con lesiones penetrantes que arriban al hospital con pulso.
El grupo de trabajo acordó que la evidencia justifica considerar una RS, preferentemente que incluya adultos y niños en la población de estudio, a fin de determinar la evidencia que apoye específicas recomendaciones en el PCR postrauma.
Cuidados pos-PCR
Manejo dirigido de la temperatura
Recomendación: En niños con
retorno de la circulación espontánea luego de un PCR extrahospitalario o
intrahospitalario que permanecen en coma, la temperatura central debería
mantenerse en 37,5° C o menos. (Recomendación leve, evidencia de moderada calidad)
Se publicó una RS sobre el manejo dirigido de la temperatura en 2019,59 así como las recomendaciones del ILCOR.5 Las recomendaciones no cambian lo publicado (con la excepción de clarificar el tipo de PCR y el objetivo de temperatura).
No hay evidencia concluyente para apoyar o refutar el uso de temperatura objetivo de 32°C a 34°C vs. de 36°C a 37,5°C para los niños con retorno de la circulación espontánea, pero que permanecen en coma después de un PCR extrahospitalario o intrahospitalario.
Objetivos de oxígeno y dióxido de carbono en pacientes con retorno de la circulación espontánea luego del PCR
Recomendación:
Se debe medir la PaO2 y tener un valor objetivo que se
adecue a las condiciones específicas del paciente. Si no existen datos
específicos, se sugiere mantener la normoxemia luego del retorno de la
circulación espontánea. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Se realizó una RS sobre el objetivo de PaO2 y PaCO2 en niños y adultos con retorno de la circulación espontánea luego del PCR.60 Dada la disponibilidad de oximetría continua de pulso, tener como objetivo una saturación del 94% al 99% podría ser una alternativa razonable a medir la PaO2 y ajustar la FiO2 (basado en la opinión de expertos). También se sugiere medir la PaCO2 luego del retorno de la circulación espontánea manteniendo la normocapnia. (Recomendación débil, evidencia de baja certeza). Considerar ajustar al objetivo de PaCO2 para poblaciones donde la normocapnia podría no ser deseable (enfermedad pulmonar crónica con hipercapnia crónica, enfermedad cardíaca congénita con fisiología de ventrículo único, hipertensión intracraneal con riesgo inminente de herniación).
Control de la presión arterial después del retorno de la circulación espontánea
Recomendación: Se sugiere que, en
lactantes y niños con retorno de la circulación espontánea luego del PCR, se
deberían administrar líquidos y agentes
vasopresores o inotrópicos para mantener una presión arterial sistólica, al
menos, mayor que el percentil 5 para la edad. (Recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad)
La AE identificó estudios que sugieren que la hipotensión después del retorno de la circulación espontánea debajo del percentil 5 para la edad se asocia a pobres resultados cuando se compara con la normotensión y aquellos pacientes que requieren alto soporte vasoactivo tienen bajas tasas de supervivencia al alta hospitalaria. Por lo tanto, el grupo de trabajo acordó que la evidencia es suficiente para realizar una RS. Hasta que tal revisión se complete, la recomendación de tratamiento permanece sin cambios.
Neuropronóstico y uso de electroencefalograma
Recomendación: Se sugiere que los
médicos usen múltiples variables cuando intenten predecir resultados en
lactantes y niños luego del PCR. (Recomendación débil, evidencia de muy baja
calidad)
La revisión de los factores predictivos publicados en el Consenso de la Ciencia de 2015 se focalizaba solamente en el uso del electroencefalograma. En esta AE, se identificaron estudios que informaron asociaciones de varios factores, independientes del electroencefalograma, los cuales tienen implicancias en el pronóstico después del PCR. El grupo de trabajo acordó que este tópico es de tal interés para realizar una RS con amplia búsqueda para estudios que incluya indicadores adicionales al electroencefalograma con potencial valor pronóstico.
Las recomendaciones permanecen sin cambios.11
Comentarios finales
La revisión de ciertos tópicos ha sido excluida en esta AE. El uso de etomidato en el shock séptico, la RCP neonatal fuera de la sala de partos solo mediante compresiones torácicas, las fórmulas habituales para calcular el tamaño del tubo endotraqueal y la administración de drogas por vía endovenosa vs. intratraqueal son claros ejemplos.
Se sugiere revisar las actualizaciones periódicas, así como mantener actualizado el estado de proveedor de soporte vital avanzado, mediante la acreditación de un curso correspondiente.
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