Traqueostomía y deglución en tiempos de
pandemia. Revisión narrativa
[Tracheostomy and swallowing in times of
pandemic. Narrative review]
Guillermo
Chiappero; Alejandra Falduti; María Eugenia Catini
Hospital General de Agudos Juan A. Fernández,
GCBA
* Correspondencia: gchiappero@intramed.net
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
La evaluación de la deglución en pacientes con
traqueostomía representa un desafío en el contexto de la pandemia de COVID-19.
El objetivo de esta revisión fue analizar las publicaciones disponibles sobre
la evaluación y el diagnóstico de disfagia en el paciente con traqueostomía y
los cuidados de los profesionales de la salud frente a los procedimientos
generadores de aerosoles.
Se completó una búsqueda bibliográfica
utilizando las siguientes palabras clave en inglés y español, según
correspondiera: “tracheostomy”, “dysphagia”, “coronavirus”, “COVID-19”,
“SARS-CoV-2”, “swallowing”, “deglutition”, en las bases de datos electrónicas
PubMed, SciELO, EMBASE y Google Scholar. Además, se revisaron las guías de
recomendaciones publicadas por las sociedades científicas pertinentes.
La evaluación y el diagnóstico de las
alteraciones deglutorias implican el contacto directo con la vía aérea superior
del paciente e involucran procedimientos que pueden generar aerosoles. Por lo
tanto, deberán realizarse en forma oportuna, en consenso con todo el equipo
tratante y utilizando siempre un equipo de protección personal adecuado para
disminuir el riesgo de contaminación y transmisión del virus al personal de la
salud.
Palabras clave: Traqueostomía; disfagia; coronavirus;
COVID-19; SARS-CoV-2; deglución.
Abstract
The evaluation of swallowing in tracheostomized
patients is a challenge in the context of the COVID-19 pandemic. The aim was to
review the available bibliography on evaluation and diagnosis of dysphagia in
tracheostomized patients and the pertinent care of health professionals in
aerosol-generating procedures.
A bibliographic search was undertaken using the
following keywords in English and Spanish, as applicable: “tracheostomy”,
“dysphagia”, “coronavirus”, “COVID-19”, “SARS-CoV-2”, “swallowing”, “deglutition”,
in the electronic databases PubMed, SciELO, EMBASE, and Google Scholar. In
addition, the guides published by relevant scientific societies were reviewed.
The evaluation and diagnosis of swallowing
disorders implies direct contact with the patient’s upper airway and involve
procedures that can generate aerosols. Therefore, it should be carried out
timely and in agreement with the entire medical team, always using appropriate
personal protective equipment.
Keywords: Tracheostomy; dysphagia; coronavirus; COVID-19;
SARS-CoV-2; deglutition; swallowing.
Introducción
El coronavirus tipo 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es el patógeno respiratorio responsable
de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Se originó en Wuhan, China, a
fines de 2019, se extendió rápidamente por el resto del mundo, y fue declarada
pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020.1
El síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) es la manifestación más frecuente de la neumonía por COVID-19 en
los pacientes críticos.2
La mayoría de los enfermos ingresados en terapia intensiva por insuficiencia
respiratoria hipoxémica requieren ventilación mecánica invasiva2 y podrían necesitar una traqueostomía por ventilación mecánica
prolongada. Una complicación frecuente en los pacientes con traqueostomía es la
disfagia orofaríngea.3
La evaluación cuidadosa de la seguridad
y eficacia de la deglución, incluido el manejo de las secreciones orofaríngeas,
es de suma importancia en los pacientes críticos supervivientes de COVID-19, ya
que, como consecuencia de la gravedad del cuadro, son particularmente propensos
a sufrir complicaciones respiratorias por broncoaspiración.
En este contexto, el diagnóstico de
disfagia, por lo general, comprende una valoración clínica y, si se detectan
alteraciones, una evaluación completa que incluye, cuando es apropiado, pruebas
instrumentales. Es importante destacar que los diferentes pasos de diagnóstico
son probablemente procedimientos que generan aerosoles, ya que los pacientes
tosen o estornudan durante estas pruebas. Debido a los riesgos involucrados de
transmisión del virus a través de emisiones de aerosoles, los profesionales
siempre deben usar un equipo de protección personal apropiado para la detección
de disfagia en pacientes con COVID-19.
Esta revisión se centró en la evaluación
de la deglución en el paciente con traqueostomía y en los cuidados pertinentes
de los profesionales de la salud durante los procedimientos generadores de
aerosoles, en el contexto de la pandemia de COVID-19.
Método
Si bien al intentar establecer una base
de evidencia para una intervención definida es preferible un enfoque de
revisión sistemática, el ritmo de publicación de los artículos sobre la
COVID-19, las actualizaciones diarias de las políticas de salud y las
recomendaciones nacionales de atención médica dieron como resultado una
información que cambia rápidamente, lo que motivó que el enfoque de revisión
sistemática no fuera factible.
Se llevó a cabo una búsqueda
bibliográfica desde abril hasta noviembre de 2020, utilizando las siguientes
palabras clave en inglés y español, según correspondiera: “tracheostomy”,
“dysphagia”, “Coronavirus”, “COVID-19”, “SARS-CoV-2”, “swallowing”,
“deglutition”, en las bases de datos electrónicas PubMed, SciELO, EMBASE y
Google Scholar. Además, se revisaron las guías de recomendaciones publicadas
por las sociedades científicas pertinentes.
Consideraciones
generales sobre la COVID-19
Una revisión detallada de las
características del SARS-CoV-2 está más allá del alcance de este documento; sin
embargo, es relevante comprender la evolución natural de la enfermedad a fin de
decidir el momento oportuno para realizar la traqueostomía, su manejo posterior
y para las recomendaciones en cuanto a la protección del personal de salud.
El período medio de incubación desde la
exposición hasta el inicio de los síntomas es de aproximadamente 5 días.4,5 El ARN viral puede detectarse en las secreciones del tracto
respiratorio superior mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), y
alcanza su punto máximo aproximadamente cuando se inician los síntomas. Después
de la aparición de los síntomas, la carga viral suele disminuir durante los
siguientes 3 y 4 días.6
En la mayoría de los pacientes, las muestras del tracto respiratorio inferior
siguieron siendo positivas por RCP para el SARS-CoV-2 después de que las
muestras del tracto respiratorio superior se volvieran negativas, durante un
período prolongado.7
En los pacientes críticos, se ha demostrado que la carga de ARN viral es
significativamente más alta y que disminuye de manera más lenta, en aquellos
con enfermedad leve.8
La respuesta inmune (anticuerpos
antivirales específicos) aparece típicamente tanto en las secreciones
respiratorias como en la sangre alrededor de 7 días después la aparición de los
síntomas, y es detectable en el 90% de los pacientes a los 12 días luego del
comienzo de los síntomas.8
La infectividad se relaciona con la
capacidad para transmitir virus vivos y solo puede evaluarse mediante el
cultivo viral en células in vitro o inferirse de datos clínicos o
epidemiológicos. En la actualidad, se desconoce la cantidad de virus necesaria
para infectar a otro, pero el mayor riesgo está asociado con las secreciones
respiratorias. La detección de ARN viral por RCP no necesariamente indica
infectividad, ya que se pueden detectar virus no viables. Además, el lugar
anatómico de la toma de muestra y el rendimiento de la RCP también influyen en
la detección.9
La COVID-19 se contagia principalmente a
través de gotas y por contacto; en consecuencia, es fundamental prestar una
cuidadosa atención al control de infecciones durante el manejo de la
traqueostomía para evitar la contaminación cruzada entre los pacientes y el
personal de salud. El riesgo de transmisión puede aumentar por la
aerosolización de partículas.10,11 El manejo de las vías respiratorias por parte del personal de la
salud implica maniobras que se reconocen como procedimientos generadores de
aerosoles (PGA) y, como tales, pueden plantear un riesgo significativo de
transmisión del SARS-CoV-2.11,12
Los PGA son aquellos que rutinariamente
dan como resultado secreciones particuladas del tracto respiratorio. Estos
procedimientos son de especial preocupación debido a su potencial para generar
altas concentraciones de aerosoles respiratorios infecciosos, lo que aumenta el
riesgo de transmisión de patógenos por el aire a los profesionales de atención
médica.13,14
La transmisión se produce a través de
gotitas respiratorias grandes (>5-10 mm de diámetro) que están sujetas a la gravedad y normalmente
viajan menos de 1 metro en el aire.15 La transmisión aérea ocurre cuando las partículas respiratorias
más pequeñas (<5 mm de diámetro) circulan en el aire. Si bien la COVID-19 no se
considera una infección transmitida por el aire, puede ocurrir la
aerosolización de gotitas respiratorias cuando los procedimientos realizados
generan aerosoles que contienen virus y, por lo tanto, aumentan el riesgo de
transmisión más allá de 2 metros.9,12
La magnitud del riesgo de transmisión
está relacionada con la densidad de las partículas en aerosol generadas
(concentración), la proximidad a las vías respiratorias y la duración de la exposición.16 Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades
de los Estados Unidos, los procedimientos comúnmente reconocidos como PGA
incluyen: aspiración abierta de secreciones de las vías respiratorias,
inducción de esputo, reanimación cardiopulmonar, intubación y extubación
endotraqueal, ventilación no invasiva con presión positiva, broncoscopia y
ventilación antes de la intubación.14
Una revisión sistemática que comparó a
los profesionales de la salud que realizaron un PGA con los que no lo hicieron
durante el brote de síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus de 2003
encontró un mayor riesgo de contraer SARS en quienes participaron en un
procedimiento de intubación traqueal (OR 6,6 [IC95% 2,3-18,9]) o una
traqueostomía (4,2 [IC95% 1,5-11,5]), y en aquellos que aplicaban ventilación
no invasiva (3,1 [IC95%1,4-6,8]) y ventilación manual antes de la intubación
(2,8 [IC95% 1,3-6,4]).11
Aunque, las intervenciones relacionadas
con la evaluación y el tratamiento de la disfagia en el paciente con
traqueostomía no se definen estrictamente como PGA, pueden provocar reflejos,
como estornudos y tos. Estas prácticas incluyen evaluaciones clínicas (al lado
de la cama), laringoscopia, endoscopia transnasal, manometría
faríngeo-esofágica, monitorización del pH e impedancia intraluminal multicanal
combinada del esófago, evaluación endoscópica de la deglución (fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing, FEES), deglución de bario modificada o
deglución videofluoroscópica y procedimientos de entrenamiento de la fuerza de
los músculos respiratorios.17
Como tal, los profesionales están expuestos a secreciones o aerosoles de la
nariz y la nasofaringe que contienen altas concentraciones de SARS-CoV-2 en las
primeras etapas de la enfermedad. Además, estos procedimientos difieren
significativamente de las evaluaciones clínicas de rutina en términos de riesgo
de exposición, debido a los siguientes factores: 1) incapacidad de los
pacientes para usar barbijos o cubiertas faciales, debido a la necesidad de realizar
un examen orofaríngeo o ingesta oral; 2) requisito de proximidad cercana a la
vía aérea y 3) duración prolongada de la exposición.16 Como resultado de su potencial como PGA y que implica una
exposición directa, próxima y prolongada a las vías respiratorias, varias
sociedades profesionales de todo el mundo han determinado que estos
procedimientos son de alto riesgo.17
Seguridad
del personal
Para reducir el riesgo de transmisión
por aerosolización, se recomienda garantizar una exposición mínima y el uso de
equipos de protección personal (EPP) completos, que incluyan máscara N95, protección ocular y facial, bata
quirúrgica desechable repelente de fluidos, botas, cofia y guantes, y que cuando sea posible, los procedimientos que generan
aerosoles sean llevados a cabo en una habitación con flujo de aire de presión
negativa o con sistemas portátiles de filtración de aire de partículas de alta
eficiencia (HEPA) y con las puertas cerradas.12
Recomendaciones
de protección y contención viral durante la evaluación para detectar disfagia
Se deben seguir las recomendaciones
locales e internacionales para la prevención y el control de infecciones antes
de comenzar un PGA (Tabla 1). Las precauciones estándar que se aplican a los
pacientes con infecciones respiratorias, incluida la COVID-19, consisten en el
distanciamiento físico, la higiene de las manos y el adecuado uso del EPP.18,19
Tabla 1
Recomendaciones para la prevención y el
control de infecciones durante la atención de la disfagia
|
Uso de procedimientos generadores de
aerosoles (PGA) |
Estos procedimientos solo se deben realizar
cuando los hallazgos puedan tener un impacto inmediato en el manejo del
paciente. Solo deben ser realizados con el uso de EPP
adecuado. El profesional con más experiencia debe
realizar el procedimiento. Limitar el número de personas en la
habitación. |
|
Equipo de protección personal (EPP) |
Mascarillas quirúrgicas, respiradores N95 o
superiores. Batas repelente de fluidos y cofia. Guantes. Protección para los ojos (p. ej., gafas
protectoras o careta). Adecuada capacitación para la colocación, el
retiro y el descarte del EPP. |
|
Descontaminación |
Descontaminar todas las superficies y
equipos reutilizables. Higienización total de la habitación después
de los PGA con aislamiento del equipo durante 2 horas. Desinfección de alto nivel para
broncoscopios, endoscopios y catéteres de manometría reutilizables. |
|
Controles ambientales |
Habitación individual. Ventilación sin recirculación de aire o con
filtros HEPA en sistemas de recirculación de aire. |
|
Distanciamiento físico |
Clasificar a los pacientes y retrasar la
evaluación cuando no sea urgente. Distancia física siempre que sea posible
(mínimo de 2 m). Examen de deglución por parte de personal
altamente capacitado. Limitar de tiempo en la habitación del
paciente. |
|
Uso de procedimientos médicos de
aerosolización |
Evite las terapias nebulizadas y considerar
las alternativas de inhaladores de dosis medidas. Se prefieren los geles
anestésicos a los anestésicos atomizados o nebulizados. Precaución con oxígeno suplementario de
todos los dispositivos, incluidas cánulas nasales, mascarillas faciales,
mascarillas Venturi, oxígeno nasal de alto flujo y ventilación no invasiva. Utilizar máscaras de no reinhalación
siempre que sea posible. Uso de filtros/nebulizador de malla en lugar
de nebulizador de jet. Habitaciones con presión negativa cuando se
trate a pacientes de alto riesgo o positivos para COVID-19. Evitar la aspiración innecesaria. |
Modificada de la cita 17.
Causas
de disfagia en pacientes con traqueostomía y COVID-19
La etiología de la disfagia en el paciente con cánula de traqueostomía es comprendida en la actualidad desde un punto de vista multifactorial, entendiendo que existen factores relacionados con la presencia de la vía aérea artificial en sí misma y aspectos asociados a la enfermedad de base (médica o quirúrgica) responsables de generar alteraciones deglutorias que, en casos graves, puede culminar en la broncoaspiración (Tabla 2). Se sabe que la traqueostomía podría ser un factor de riesgo de disfagia y que aumenta el riesgo de aspiración e infecciones respiratorias.20
Tabla 2
Causas de disfagia en el paciente con
traqueostomía
|
Lesiones laríngeas causadas por el tubo
endotraqueal Cánula de traqueostomía con balón de neumotaponamiento Alteraciones neurológicas secundarias a la
COVID-19 Debilidad adquirida del paciente crítico Deterioro de la conciencia Alteraciones cognitivas Delirium adquirido en la Unidad de Terapia Intensiva |
Específicamente en esta
población con enfermedad por SARS-CoV-2, las estrategias de soporte
ventilatorio utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda por hipoxemia severa requieren, con frecuencia, períodos prolongados de
intubación orotraqueal y ventilación mecánica, niveles altos de sedación, uso
de bloqueantes neuromusculares y ciclos de prono.21 Además, aproximadamente el 25-30% de los supervivientes de la
COVID-19 presentan nuevas alteraciones neurológicas que incluyen deterioro de
la conciencia, agitación y confusión, síndrome disejecutivo, eventos
cerebrovasculares agudos, encefalopatía, miopatía, neuropatía e hipoxia por
enfermedades críticas.17,22
La deglución es un acto motor coordinado
y ejecutado por una red ampliamente distribuida comprendida por estructuras
corticales, subcorticales, el tronco encefálico, nervios y músculos
periféricos; por lo tanto, las complicaciones mencionadas secundarias a la
enfermedad pueden afectar a esta red en distintos niveles.
Los períodos de intubación orotraqueal
prolongados y la alta tasa de reintubación, pueden generar lesiones en la
mucosa orofaríngea o laríngea con el desarrollo de edema, inflamación o
ulceración local que, posteriormente, comprometen el mecanismo de protección de
la vía aérea superior.9
En este sentido, se ha comunicado que la prevalencia y la gravedad de las
lesiones de la vía aérea están directamente relacionadas con la duración de la
vía aérea artificial.23
En el paciente con una traqueostomía, la
pérdida de flujo de aire hacia la vía aérea superior por el manguito de
neumotaponamiento inflado altera los mecanorreceptores y quimiorreceptores de
faringe y laringe, con disminución de la sensibilidad de la encrucijada
aerodigestiva; además, conduce a la atrofia y la debilidad muscular de la
faringe y la laringe por desuso, y puede alterar el mecanismo deglutorio.24
Los períodos de inmovilización
prolongados en cama por el uso de bloqueadores neuromusculares y los altos
niveles de sedación causan debilidad muscular periférica adquirida en la unidad
de cuidados críticos. Los músculos respiratorios también pueden verse
comprometidos, y generar tos débil y afectar el manejo de secreciones
orofaríngeas y la capacidad de protección de la vía aérea.25
El deterioro del estado de conciencia o
del nivel de alerta, las alteraciones cognitivas y el delirium
desarrollados durante la internación son altamente prevalentes en esta
población y pueden comprometer la capacidad de protección de la vía aérea y la
seguridad de la alimentación por vía oral. Además, son factores que afectan la
capacidad del paciente para comprender y ejecutar órdenes simples, dificultando
la evaluación clínica y el tratamiento.20
Por último, el aumento de la demanda ventilatoria
que pueden experimentar estos pacientes críticos en el contexto de la
desvinculación de la ventilación mecánica y durante el proceso de
descanulación, puede afectar la coordinación respiración-deglución, que es
clave en la seguridad de la deglución.26,27
Valoración
clínica de disfagia en pacientes con traqueostomía y COVID-19
En el paciente con una traqueostomía, el
desuso de las funciones de la vía aérea superior debido al cese del flujo de
aire hacia la zona laringo-faríngea, ocurre en un tiempo relativamente corto.
La permeabilidad de la vía aérea superior puede evaluarse mediante el
desinflado del balón de neumotaponamiento y la colocación de una válvula
unidireccional u oclusión de la cánula de traqueostomía. En este sentido,
existe discrepancia acerca de la carga viral espirada a través de la cánula de
traqueostomía o la nasofaringe, pero lo cierto es que, cuando puede plantearse
el desinflado del balón, el paciente ya se encuentra en una fase de la
enfermedad en la que la carga viral es baja o ya alcanzó la
fase negativa de la infección.28
Todavía no hay investigaciones que
mencionen cuál es el método apropiado para valorar la deglución de estos
pacientes, pero se sabe que su abordaje temprano mejora el estado funcional de
la vía aérea superior.17,29 Por lo tanto, no debe retrasarse la intervención, se debe lograr
el equilibrio entre el riesgo de infección del personal y la rehabilitación
mediante el desinflado del balón, la facilitación de la fonación y el
restablecimiento de la vía aérea superior, por lo que es importante evaluar la
función deglutoria en el momento que comienza este proceso.9
Se recomienda evaluar la deglución
mediante las guías de valoración clínica habitual de cada institución; solo
debe realizarse en el paciente consciente, completamente alerta, en una
situación respiratoria estable y con una PaO2/FiO2 adecuada.30
Para la evaluación de la deglución se
debe considerar la duración de la ventilación mecánica (a mayor duración, mayor
probabilidad de alteración deglutoria), la presencia de delirium, ya que
se considera un factor de riesgo de alteración deglutoria; la duración de la
intubación orotraqueal; reintubaciones y ciclos de prono (por la mayor
probabilidad de lesión laríngea), el manejo de las secreciones orofaríngeas, la
presencia de tos efectiva y si el enfermo tiene debilidad adquirida del
paciente crítico. En este sentido, se ha comunicado que la debilidad adquirida
es un factor predictivo de disfunción faríngea y aspiración sintomática.31
Se sugiere que el desinflado del balón
de neumotaponamiento comience una vez que el paciente esté respirando
espontáneamente durante, al menos, 24 horas.12 Si se encuentra alerta y colabora, se realiza la valoración
habitual de la permeabilidad de la vía aérea mediante el desinflado del balón y
una breve oclusión digital, también puede utilizarse una válvula fonatoria u
oclusión de la cánula de traqueostomía. Es, en este momento, cuando se observa
si el paciente logra degluciones espontáneas o voluntarias y si tiene tos o
aclaramiento de la garganta voluntario. Además, se debe considerar si hay
signos clínicos de riesgo de aspiración, como tos posdeglución, sensación de
ahogo y cambios en la voz (disfonía o voz húmeda).12,32
Un panel de expertos en el área
recomienda no comenzar la evaluación con alimentos por vía oral si el paciente
aún se encuentra en ventilación mecánica; una vez desvinculado, realizar la
evaluación mediante la prueba de tinción de azul para descartar aspiración, y evaluar
la permeabilidad de la vía aérea y el manejo de las secreciones mediante la
oclusión de la cánula de traqueostomia.28 Si el paciente puede manejar las secreciones orofaríngeas, se
realiza la prueba de azul modificada para evaluar la deglución con alimentos,
es una herramienta complementaria para valorar la aspiración de grandes
cantidades de alimentos.33
Evaluación instrumental
Evaluación endoscópica de la deglución
Durante la pandemia de COVID-19, la
evaluación endoscópica de la deglución es considera un procedimiento
controvertido como consecuencia de la posible generación de aerosoles y gotitas
debido a tos, arcadas o estornudos. Esto es particularmente preocupante, ya que
se ha demostrado que la nariz y la nasofaringe, la principal vía de acceso para
la evaluación, contienen una carga viral alta de SARS-CoV-2 en las primeras
etapas de la enfermedad.6
Diferentes publicaciones sugieren que
este procedimiento representa un riesgo potencial de transmisión para el
personal de la salud, ya que por la estimulación directa y la irritación de la
mucosa durante la inserción y extracción del endoscopio, aumenta la
probabilidad de contaminación.20
Se recomienda que, en áreas con alta
prevalencia de SARS-CoV-2, se sospeche infección aun en pacientes asintomáticos,
y que la evaluación endoscópica de la deglución solo se realice cuando los
hallazgos tengan un impacto inmediato en el tratamiento del paciente.34
Si se requiere una evaluación
endoscópica de la deglución solo se implementará en situaciones urgentes
cuando:
a. la evaluación clínica no ha proporcionado
información suficiente y concluyente sobre la gravedad de la disfagia y el
estado de la vía aérea,
b. el paciente tiene antecedentes de neumonía por
aspiración,
c. haya un aumento reciente de síntomas, como
fiebre, tos y pérdida de peso,
d. haya un mal manejo de las secreciones o
sospecha de aspiración silente.
Si el examen no se puede posponer o no
se dispone de una vía alternativa de alimentación, se debe completar su
realización con el EPP adecuado, al margen del estado viral del paciente y con
menor número de profesionales presentes.35,36
El paciente deberá colaborar, estar
hemodinámicamente estable y con una oxígenación adecuada. Además, el examen
debe llevarse a cabo en una habitación aislada y cerrada, idealmente con
presión negativa y filtración de aire para reducir la contaminación ambiental.17 El equipo y el monitor de video deben colocarse al lado del
paciente y no cara a cara para reducir, al mínimo, la contaminación, y se
recomiendan, si están disponibles, los dispositivos descartables.
Videodeglución
La videofluoroscopia de la deglución se
ha considerado el método
más seguro de evaluación, ya que no implica
instrumentación invasiva y permite mantener una mayor distancia entre el
evaluador y el paciente durante el procedimiento.37 Sin embargo, se considera que también es un procedimiento
generador de aerosoles, ya que el paciente puede toser al ingerir alimentos por
vía oral.
Es importante considerar el riesgo y el
beneficio en cada caso en particular, ya que el paciente debe ser trasladado a
la sala de radiología y, de ese modo, exponer a un mayor número de personal de
la salud y aumentar el riesgo de transmisión debido a que se pueden contaminar
durante el traslado los lugares de acceso comunes, como ascensores y pasillos.35,38
La videofluoroscopia de la deglución
puede estar justificada en pacientes que tienen un alto riesgo de sufrir
resultados adversos secundarios a la disfagia (complicaciones respiratorias,
desnutrición o deshidratación) y para proporcionar la información necesaria que
no fue posible con la evaluación clínica.20
Para reducir, al mínimo, el riesgo de
propagación de aerosoles, el enfermo debe alimentarse por sí mismo durante el
procedimiento mientras se garantiza la protección del paciente y de los
profesionales de acuerdo con las normativas hospitalarias específicas. La sala
de radiología donde se realizará el examen debe tener un sistema de filtración
de aire eficiente y deberá desinfectarse adecuadamente después de su uso.20,27,37
Conclusiones
Los trastornos deglutorios en el
paciente con una cánula de traqueostomía comienzan con las alteraciones en la
funcionalidad de la encrucijada aerodigestiva motivadas por la presencia de una
vía aérea artificial en sí misma. Por otro lado, específicamente en la
población de pacientes críticos con COVID-19, el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica conlleva períodos de intubación
prolongados, ciclos de prono y alta tasa de reintubación que pueden generar
lesiones de la vía aérea. Además, la debilidad muscular adquirida, las
alteraciones del nivel de conciencia y el delirium son cuadros altamente
prevalentes. Todos estos factores hacen probable el desarrollo de disfagia en
estos pacientes.
Durante la pandemia de COVID-19, nos
hemos visto obligados a repensar y adaptar aspectos de nuestra práctica clínica
cotidiana involucrados en la atención del paciente con cánula de traqueostomía,
con el objetivo de evitar el riesgo de contaminación y transmisión del virus al
personal de la salud en lo que se conoció como PGA. En este sentido, la
evaluación y el diagnóstico de las alteraciones deglutorias implican el
contacto directo con la vía aérea superior del paciente e involucran procedimientos
que pueden generar aerosoles. Por lo tanto, deberán realizarse en forma
oportuna, considerando los riesgos y los beneficios en cada caso en particular
y en consenso con todo el equipo tratante, utilizando siempre un EPP adecuado.
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