Impacto de la transfusión de concentrados de
hematíes en pacientes críticos de una UCI polivalente de la Argentina
[Impact of red blood cell concentrate
transfusion on critically ill patients in a polyvalent intensive care unit in
Argentina]
Silvana P. Gattino,‡* Nicolás S. Rocchetti,‡ Jorgelina Karantzias,‡ Daniel H. Bagilet,‡ Claudio J. Settecase,‡ Marta Quaglino‡‡
‡ Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital
Escuela “Eva Perón”, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina
‡‡ Facultad de Ciencias Económicas y Estadística,
Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina
* Correspondencia: silvanagattino@hotmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Objetivo: Evaluar si la transfusión de concentrados de
hematíes en el paciente crítico se asocia a una mayor tasa de mortalidad en la
UCI. Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo en pacientes
>18 años internados, al menos, 24 h en una UCI polivalente, entre julio de
2009 y diciembre de 2018. Variables de
interés: Cantidad de transfusiones de concentrados de hematíes y muerte en la UCI. Resultados: Se analizaron 4244 pacientes (hombres 64,6%)
con una edad promedio de 50,35 (± 17,14) años, días de
internación 6,61 (± 8,94), APACHE II 14,74 (± 8,67), SAPS II 36,87 (± 19,40), SOFA 4,96 (± 3,72), necesidad de
ventilación mecánica 46,9% y tasa de mortalidad en la UCI 24,6%. El 17,3% requirió transfusiones de concentrados de hematíes.
Cuando se los comparó con los no transfundidos, los primeros tenían
menos edad (51 vs. 53 años, p <0,001), puntajes de gravedad más altos
(APACHE II 17 vs. 13, p <0,001; SAPS II 40 vs. 32, p <0,001; SOFA 6 vs.
4, p <0,001), estancia más prolongada en la UCI (6 vs. 3 días, p <0,001),
más necesidad de ventilación mecánica (65,7 vs. 42,9%, p <0,001) y tasa de
mortalidad más elevada (34 vs. 22,6%, p
<0,001). El análisis de regresión logística multivariable mostró que
los pacientes con más cantidad de concentrados de hematíes transfundidos tuvieron una tasa de mortalidad más alta
en la UCI [odds ratio 1,066 (IC95% 1,015-1,119; p 0,01)], ajustando por
edad, días de internación, escalas de gravedad y necesidad de ventilación
mecánica. Conclusiones: La transfusión de concentrados de hematíes en
pacientes críticos se asoció con una tasa de mortalidad más alta en nuestra
UCI.
Palabras clave: Cuidados intensivos; hematíes; mortalidad;
pronóstico; transfusión de sangre.
Abstract
Objective: To assess if red blood cell transfusion in the
critically ill patient is associated with a higher mortality rate in the ICU. Design: Retrospective cohort study in patients >18 years hospitalized at least 24 h
in a polyvalent ICU from July 2009 to December 2018. Variables of interest: Number of red
blood cell transfusions and ICU mortality. Results: 4244 patients were analyzed (male 64.6%) with an
average age of 50.35 (± 17.14) years, average days of hospitalization in ICU
6.61 (± 8.94), APACHE II 14.74 (± 8.67), SAPS II 36.87 (± 19.40), SOFA 4.96 (±
3.72), 46.9% required mechanical ventilation, mortality rate in ICU 24.6%. 735
patients required red blood cell transfusions (17.3%). When they were compared
with those who had not received a transfusion, the former were younger (51 vs.
53 years, p <0.001), had higher severity scores (APACHE II 17 vs. 13 p
<0.001; SAPS II 40 vs. 32 p <0.001; SOFA 6 vs. 4 p <0.001), longer ICU
stay (6 vs. 3 days, p <0.001), increased need of mechanical ventilation
(65.7 vs. 42.9%, p <0.001) and mortality rate (34 vs. 22.6%, <0.001). The
multivariate logistic regression analysis showed that the patients with the
highest number of red blood cell transfusion had higher mortality rate in the
ICU [odds ratio 1.066 (95%CI 1.015-1.119; p 0.01)], adjusting for age, days of
hospitalization, severity scales, and need for mechanical ventilation. Conclusion: The red blood cell transfusion in critically ill
patients was associated with a higher mortality rate in our ICU.
Key words: Intensive care; erythrocytes; mortality; prognosis;
blood transfusion.
Introducción
La anemia es un problema frecuente en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ya que la mayoría de los pacientes en una
UCI tendrá anemia en algún momento de la internación. Esto se comprobó en un
estudio en el que aproximadamente el 95% de los pacientes críticos tenían un
nivel de hemoglobina (Hb) inferior al normal, al tercer día de internación.1 Este trastorno altera la capacidad de aporte de oxígeno a los
tejidos, y se asocia con peores resultados y una tasa de mortalidad más alta,
especialmente en pacientes con determinados cuadros, como infarto agudo de
miocardio e insuficiencia cardíaca.2-5
Aunque la transfusión de concentrados de
hematíes (CH) puede salvar la vida de pacientes con cuadros muy graves (como el
shock hemorrágico), y no existen dudas de sus beneficios, cuando la transfusión
de CH para pacientes críticos se realiza fuera de este contexto, la relación
entre el riesgo de efectos nocivos y el potencial beneficio constituye un tema
controversial. Los pacientes críticos reciben un gran número de transfusiones
de CH, según se señala en el estudio CRIT, donde el 44% de los pacientes en una
UCI recibió, al menos, una unidad de CH.1
En las últimas décadas, se ha
profundizado el interrogante sobre si el riesgo de la transfusión de sangre
puede superar los beneficios, ya que también se ha demostrado su asociación con
potenciales eventos adversos, como inmunosupresión, infecciones, reacciones
transfusionales, lesión pulmonar (TRALI, transfusión related acute lung
injury) y, según algunos estudios, una tasa de mortalidad más alta. A pesar de
ello, este último punto ha sido cuestionado, porque otros estudios hallaron una
menor tasa de mortalidad.6,7
Como los resultados de los estudios son
contradictorios y el interrogante planteado anteriormente aún no ha sido respondido con claridad, planteamos la hipótesis de que, en una población de
pacientes críticos, la transfusión de CH se asocia a una tasa de mortalidad más
alta en la UCI. En este contexto, el objetivo principal de nuestro estudio fue
determinar la relación entre la transfusión de CH y la tasa de mortalidad en
pacientes críticos de una UCI polivalente.
Materiales y Métodos
Diseño y población
Este estudio de cohorte retrospectivo se
llevó a cabo en una UCI polivalente de alta complejidad de un hospital público
universitario, dependiente del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe,
Argentina. Dicho Servicio cuenta con 14 camas de internación polivalente, y
atiende aproximadamente a 600 pacientes por año. Funciona como centro de
referencia de nueve centros asistenciales de la provincia. En esta institución,
no se llevan a cabo procedimientos quirúrgicos cardiovasculares centrales ni
implantes de órganos y tejidos, pero sí la donación de estos.
Criterios
de inclusión
Se incluyó a los pacientes
>18 años que ingresaron entre el 1 de julio de 2009 y el 31 de diciembre de
2018 (114 meses), con una estancia >24 h en la UCI.
Criterios
de exclusión
Se excluyó del análisis a los
pacientes con datos incompletos.
Variables
de interés
Se analizaron las siguientes variables:
edad, sexo, cuadro de ingreso (cardiovascular, complicaciones del embarazo,
digestivo, endocrinológico, hematológico, infeccioso, medio interno,
nefrológico, neurológico, posoperatorio, respiratorio, shock-sepsis-falla
multiorgánica, toxicológico, trauma), puntajes APACHE II (Acute Physiology
And Chronic Health Evaluation II), SAPS II (Simplified Acute Physiology
Score II), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), necesidad de
ventilación mecánica (VM), cantidad de transfusiones de CH en la UCI, días en
la UCI y muerte en la UCI.
Los datos fueron recogidos
prospectivamente, en formato digital y analizados de forma retrospectiva. Se
utilizó el programa SATI-Q como instrumento de registro de datos y para el
cálculo automático de los puntajes APACHE II, SAPS II y SOFA. El programa
SATI-Q es una herramienta informática usada para el registro de datos referidos
a estándares de calidad, auspiciado por la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva para aquellas UCI participantes del programa Quality Benchmarking.
La carga de datos se realizó en tiempo real y estuvo a cargo de personal
médico y de enfermería debidamente capacitado.
Las indicaciones de transfusión de CH se
basaron en la Guía del American College of Critical Care Medicine of the
Society of Critical Care Medicine y la Eastern Association for Surgery
of Trauma de 2009.8
En esta guía, la transfusión de CH está indicada para pacientes críticos con
evidencia de shock hemorrágico y podría estarlo en caso de hemorragia aguda e
inestabilidad hemodinámica o suministro inadecuado de oxígeno. La estrategia
“restrictiva” de transfusión de CH (con Hb ≤7 g/dl) es tan eficaz como la
estrategia de transfusión “liberal” (con Hb ≤10 g/dl) en pacientes críticos
hemodinámicamente estables, excepto, quizás, en enfermos con isquemia
miocárdica aguda. Debe evitarse usar el nivel de Hb solo como indicación de
transfusión. La decisión debe basarse en el volumen intravascular, la presencia
de shock, la duración de la anemia y los parámetros fisiológicos
cardiopulmonares. Si no hay hemorragia aguda, la transfusión debe administrarse
en unidades únicas. Debe considerarse la transfusión cuando la Hb es ≤7 g/dl en
pacientes críticos que requieran VM, en pacientes traumatizados y en caso de
enfermedad cardíaca estable, y puede ser beneficiosa en pacientes con síndromes
coronarios agudos que están anémicos (Hb 8 g/dl) al ingresar en el hospital.
Análisis
estadístico
Se efectuó un
análisis descriptivo de las variables cualitativas, representadas como
frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se resumieron con medias
y desviaciones estándar o, en caso de distribuciones asimétricas, en medianas y
rango intercuartílico (RIC) (p25-p75). Para evaluar la normalidad se utilizó la
prueba de Shapiro-Wilk. Se aplicaron las pruebas de ji al cuadrado, ji al
cuadrado con corrección de continuidad o de Fisher según los criterios de
aplicación para comparar variables cualitativas entre dos grupos
(supervivientes y fallecidos, transfundidos y no transfundidos). Se aplicó la
prueba t de Student, una vez validados los requisitos de aleatoriedad,
independencia, normalidad e igualdad de varianza. Si no se cumplía el requisito
de normalidad, se usó la prueba U de Mann-Whitney. Además, se determinaron los
intervalos de confianza al 95% (IC95%). En todas las pruebas, el nivel de
significación empleado fue alfa = 0,05. Inicialmente, se efectuó un análisis de
regresión logística univariante y, luego con las variables que resultaron
significativas (p <0,20), se realizó un modelo multivariante para expresar
la fuerza de la asociación entre muerte y transfusión de CH ajustada por
factores de confusión. Para las variables resultantes en el modelo, se
calcularon los cocientes de posibilidades (odds ratio) y los IC95%.
Los análisis se
realizaron con el programa SPSS v. 22.0® (IBM Corporation,
NY, EE.UU.).
Aspectos éticos
Este estudio fue aprobado por el Comité
de Docencia e Investigación del Hospital Eva Perón (Expediente 25575), que lo
autorizó sin la necesidad de solicitar el consentimiento informado, debido a su
carácter puramente observacional. Para proteger la confidencialidad de los
pacientes se reemplazaron el nombre y el apellido por un código alfanumérico.
Esta información solo fue manejada por los autores y, por ningún motivo, estuvo
en conocimiento de personas ajenas al estudio.
Resultados
Durante el período de observación, 5123 pacientes ingresaron en el Servicio, se excluyó del análisis a 879; por lo tanto, la población de estudio estaba formada por 4244 pacientes (Figura). Los pacientes tenían una media de edad de 50,35 años (± 17,14), el 64,6% (2141) eran hombres y los cuadros de ingreso predominantes eran por posoperatorio, cardiovascular y trauma. Las medias de los puntajes APACHE II, SAPS II y SOFA fueron 14,74 (± 8,67), 36,87 (± 19,40) y 4,96 (± 3,72), respectivamente. Un total de 1989 (46,9%) pacientes requirieron VM y 735 (17,3%), transfusión de CH, 1044 (24,6%) murieron en la UCI.
Figura. Selección de pacientes.
Cuando se compararon los pacientes transfundidos con los no transfundidos se pudo apreciar que los primeros tenían menos edad, puntajes de gravedad más elevados, estancia más prolongada en la UCI, mayor necesidad de VM y tasa de mortalidad (Tabla 1). Además, se halló una relación estrecha entre la cantidad de CH transfundidos y la evolución (Tabla 2).
TABLA 1
Características basales de los pacientes no
transfundidos y transfundidos
|
Variables |
No transfundidos (n = 3509) |
Transfundidos (n = 735) |
p |
|
Edad (años), mediana (RIC) |
53 (38-63) |
51 (33-62) |
<0,001 |
|
Sexo masculino, n (%) |
2269 (64,7%) |
472 (64,2%) |
0,819 |
|
Días de internación, mediana (RIC) |
3 (2-6) |
6 (3-15) |
<0,001 |
|
APACHE II, mediana (RIC) |
13 (8-19) |
17 (11-22) |
<0,001 |
|
SAPS II, mediana (RIC) |
32 (22-47) |
40 (27-55) |
<0,001 |
|
SOFA, mediana (RIC) |
4 (2-7) |
6 (3-9) |
<0,001 |
|
Necesidad de VM, n (%) |
1506 (42,9%) |
483 (65,7%) |
<0,001 |
|
Muerte en la UCI, n (%) |
794 (22,6%) |
250 (34%) |
<0,001 |
RIC = rango intercuartílico, APACHE II = Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II, SAPS II = Simplified Acute
Physiology Score II, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment; VM = ventilación mecánica, UCI = unidad de cuidados
intensivos.
TABLA 2
Relación entre el número de concentrados de hematíes
transfundidos y la evolución
|
Concentrados de hematíes transfundidos N |
Pacientes n |
Evolución |
p |
|
|
Supervivientes n (%) |
Fallecidos n (%) |
|||
|
0 |
3509 |
2715 (77,4) |
794 (22,6) |
<0,001 |
|
1 |
192 |
132 (68,8) |
60 (31,3) |
<0,001 |
|
2 |
230 |
161 (70) |
69 (30) |
<0,001 |
|
3 |
118 |
79 (66,9) |
39 (33,1) |
<0,001 |
|
4 |
66 |
47 (71,2) |
19 (28,8) |
<0,001 |
|
>4 |
129 |
66 (51,2) |
63 (48,8) |
<0,001 |
X2 = 61,577.
En la Tabla 3, se muestran los resultados del análisis de regresión logística multivariable de múltiples pasos, donde se destaca que los pacientes con más cantidad de CH transfundidos tuvieron una tasa de mortalidad más alta en la UCI, con un cociente de posibilidades (odds ratio) de 1,066 (IC95% 1,015-1,119; p 0,01) ajustando por edad, días de internación, escalas de gravedad y necesidad de VM.
TABLA 3
Resultados del modelo de regresión logística
para evaluar la asociación entre transfusión de concentrados de hematíes y
muerte en la UCI
|
|
Muerte en la UCI |
|
|
OR |
IC95% |
|
|
Edad |
1,034 |
1,028; 1,041 |
|
Días de internación |
0,972 |
0,963; 0,982 |
|
APACHE II |
1,036 |
1,019; 1,053 |
|
SAPS II |
1,009 |
1,001; 1,016 |
|
SOFA |
1,128 |
1,087; 1,172 |
|
Cantidad de concentrados de hematíes |
1,066 |
1,015; 1,119 |
|
Necesidad de ventilación mecánica |
23,103 |
16,896; 31,592 |
OR = odds ratio (cociente de
posibilidades), IC95% = intervalo de confianza del 95%, APACHE II = Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II, SAPS II = Simplified Acute
Physiology Score II, SOFA = Sequential Organ Failure Assessment.
Cuando
realizamos el mismo análisis estadístico en forma independiente, en
subpoblaciones de pacientes críticos en los cuales la transfusión de CH es
parte fundamental del tratamiento (hemorragia aguda) o cuando el umbral transfusional
es más bajo (síndrome
coronario agudo), se mantuvo la asociación hallada en la población general.
Discusión
Este
estudio retrospectivo para evaluar el efecto de la transfusión de CH y la
supervivencia en la UCI sugiere una relación directa entre la cantidad de CH
recibidos y la tasa de mortalidad de los pacientes críticos.
Al contrastar nuestros resultados con la
bibliografía disponible, se pone de manifiesto un número importante de estudios
sobre este tema, aunque con resultados dispares respecto de la asociación
analizada.
Dentro de la evidencia que apoya
nuestros resultados encontramos varios estudios. En 2002, Vincent et al
publicaron un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional en el que
hallaron una tasa de mortalidad más alta en la UCI y general en los pacientes
transfundidos comparados con los no transfundidos (18,5% vs. 10,1%; p
<0,001; y 29% vs. 14,9%; p <0,001, respectivamente), incluso para grados
similares de disfunción orgánica y ajustado por índices de
propensión. La tasa de transfusión en la UCI fue del 37%, muy superior a la que
hallamos nosotros (17%), lo cual podría explicarse por el nivel de Hb
considerado para realizar la transfusión, porque estos autores comunican un
valor medio de Hb de 8,4 g/dl, mientras que, en nuestro estudio, seguimos las
recomendaciones internacionales que sugieren 7 g/dl para la población general.
Además, debemos resaltar que las escalas de gravedad fueron muy similares en los
dos estudios, ya que los puntajes medios de APACHE II y SOFA resultaron casi
idénticos (14,8 vs. 14,74 y 5,2 vs. 4,96, respectivamente).9
Otro estudio mostró que el 44% de los
pacientes recibieron uno o más CH, sumado a que el número de transfusiones de CH
recibidas se asoció, de forma independiente, con una estancia más prolongada en
la UCI y en el hospital, y con un aumento de la mortalidad. Además, los
pacientes que recibieron transfusiones también tuvieron más complicaciones
totales.1 Al comparar la población
de este estudio con la nuestra, vemos que se trataba de pacientes más graves,
con valores medios de APACHE II y SOFA de 19,7 y 6,2, respectivamente, con una
tasa de transfusión en la UCI muy superior a la nuestra y con una estrategia
transfusional más
liberal.
En Brasil, da Silva Junior et al
hallaron que los pacientes críticos transfundidos tuvieron una tasa de
mortalidad más
alta (61,1 vs. 48,6%; p = 0,03) y una estancia más
prolongada en la UCI [20 (3-83) vs. 8 (3-63) días (p <0,001)], la transfusión
fue un factor de riesgo independiente de muerte.10 Si bien, en nuestro estudio, los pacientes transfundidos vs. los
no transfundidos también tuvieron una tasa de mortalidad más elevada y
permanecieron más tiempo en la UCI (34 vs. 22,6%, p <0,001 y 6 vs. 3, p
<0,001, respectivamente), observamos que tanto la tasa de mortalidad como la
estancia fueron mayores en el estudio de da Silva Junior et al. Esto podría
explicarse por la mayor gravedad de los pacientes transfundidos en dicho
estudio comparados con nuestra población [APACHE II 29,5 ± 6,9 vs. 17 (11-22)].
Asimismo, se obtuvieron resultados
similares a los antes descritos en distintas subpoblaciones específicas de
pacientes críticos, como con lesión pulmonar aguda,11 trauma,12,13 cirugía vascular mayor programada14 y trauma cerrado hepático y esplénico,15 donde se evidenció la asociación de efectos negativos con la
transfusión de CH en pacientes críticos con enfermedades médicas o quirúrgicas.
Estos resultados también se refuerzan con lo demostrado en otro estudio, en el
cual los autores muestran la tolerancia a la anemia normovolémica, ya que la
terapia transfusional restrictiva (Hb 7-9 g/dl) disminuye significativamente la
tasa transfusional, sin incrementar la morbimortalidad, en comparación con la terapia
transfusional libre (Hb 9-12 g/dl).16
Si bien existe evidencia similar a
nuestros hallazgos, también la hay en sentido opuesto. Un metanálisis de 18
estudios (28.797 pacientes) que incluyó estudios prospectivos y retrospectivos
que evaluaron la relación entre la transfusión de CH y la tasa de mortalidad
hospitalaria de los pacientes críticos, no demostró un aumento de la tasa de
mortalidad en los pacientes transfundidos cuando se ajustaron las variables de
confusión.17
Un análisis
retrospectivo mostró que la transfusión no se asoció con la muerte en los dos primeros
intervalos de tiempo (0-30 y 31-180 días), pero sí con un riesgo 25% menor de muerte en
pacientes que sobrevivieron, al menos, 180 días después de la admisión en la
UCI.18
En nuestro caso, no se evaluó la tasa de mortalidad a largo plazo, por lo que
desconocemos si el efecto observado a corto plazo se mantiene en el tiempo.
En un estudio observacional
multicéntrico en el que el 33% de los pacientes recibieron, al menos, una
transfusión de CH, se observó, en este grupo, una estancia más prolongada y una
tasa de mortalidad más alta en la UCI (23 vs. 16,3%; p <0,001), pero también
más gravedad al ingreso. Por lo tanto, la transfusión de sangre no
fue un factor de riesgo independiente de muerte, sino un marcador de gravedad.19 Por el contrario, en nuestro estudio, la cantidad de CH recibidos
se relacionó directamente con un aumento de la mortalidad en la UCI, ajustado
por factores de confusión.
Además de estas investigaciones, hay
otras en distintas subpoblaciones de pacientes críticos, por ejemplo, con
sepsis grave y shock séptico,6,20 lesión pulmonar aguda,20 insuficiencia renal,21 hematoma intraparenquimatoso no traumático,22 traumatismo de cráneo grave23 y quirúrgicos,7 que tampoco hallaron un aumento
de la tasa de mortalidad.
La transfusión de CH ha sido utilizada
en la UCI con la intención de aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos,
especialmente en los estados de shock, basándose en que un aumento en la Hb
incrementaría la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Sin embargo,
los hematíes almacenados agotan rápidamente su contenido de
2,3-difosfoglicerato y ATP, aumentando la afinidad de la Hb por el oxígeno y
disminuyendo su liberación a los tejidos. Esta disminución de 2,3-difosfoglicerato
también altera la deformabilidad eritrocitaria, generando hemólisis y acidosis.24 Además, el almacenamiento de glóbulos rojos induce cambios
asociados con un aumento en la agregación que debería considerarse
particularmente en pacientes con trastornos microcirculatorios, como los
enfermos críticos en general y con sepsis en particular.24
Otra
hipótesis sobre la transfusión de sangre almacenada plantea que la Hb libre en
plasma destruye rápidamente el óxido nítrico por oxidación a metahemoglobina y
nitrato. Además, el óxido nítrico reacciona, al menos, 1000 veces más
rápidamente con la Hb libre que con la de los eritrocitos. Esto limitaría la
biodisponibilidad de óxido nítrico promoviendo la vasoconstricción regional y
sistémica, y la subsiguiente disfunción orgánica.24 También se ha descrito un mayor
riesgo de inmunosupresión y de activación de vías inflamatorias, conocido como
efecto TRIM (transfusion-related immunomodulation), debido a los
leucocitos del donante.24 Tampoco debemos olvidar que se producen
respuestas compensatorias a la anemia normovolémica aguda, incluidos los
cambios macro y microcirculatorios en el flujo sanguíneo y el reclutamiento
capilar, por lo que las consecuencias de la baja Hb en términos de oxigenación
de los tejidos son difíciles de predecir en función de los parámetros
hemodinámicos macrocirculatorios y los niveles de Hb.25,26
Los
estudios sobre la eficacia de las transfusiones de CH para aumentar el consumo
de oxígeno en los tejidos y mejorar la microcirculación han arrojado resultados
contradictorios.24 Lo comentado antes, sumado a los numerosos
efectos adversos conocidos relacionados con la transfusión de hemoderivados,
podría justificar la peor evolución de los pacientes transfundidos.
A pesar de
esto, los resultados publicados son contradictorios, y pueden deberse a
diferentes factores desencadenantes de la transfusión o las características de
los pacientes. Las transfusiones pueden ser dañinas si la Hb es alta antes de
la transfusión, pero pueden ser beneficiosas si se retrasan hasta que el valor
de Hb sea más bajo (transfusión permisiva). Del mismo modo, la transfusión
puede ser beneficiosa en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica, pero
puede no tener ningún efecto o ser perjudicial en pacientes sin isquemia
miocárdica.18 Las discrepancias también pueden deberse a diferentes tipos de
pacientes, diferentes grados de severidad, distintos niveles de Hb,
leucorreducción o no de la sangre y su almacenamiento, el diseño de los
estudios y los métodos estadísticos, la edad de los pacientes y el año de
publicación.
Debemos resaltar un punto comentado que
se aplica a varios de los estudios analizados y al nuestro, que constituye la
complejidad del case mix de las poblaciones de pacientes críticos
estudiadas, que hace referencia a ese conjunto interrelacionado, pero bien
distinto de características de los pacientes, inclusive la enfermedad y su
gravedad, el pronóstico, las medidas terapéuticas, el consumo de recursos, etc.
Por lo que probablemente las recomendaciones que se aplican para una
determinada subpoblación de pacientes críticos no se adecuen a otra, respecto
al riesgo y beneficio de las transfusiones. Incluso es posible que, dentro de
cada una de las subpoblaciones, existan diversos matices para recomendarlas. Se
necesitan más estudios para aclarar estos resultados contradictorios, ya que
actualmente resulta difícil elaborar una recomendación general que
probablemente no deba realizarse, porque las recomendaciones deberían ser
específicas de cada patología en particular.
En relación
con las debilidades de este estudio, es importante señalar que la principal es
la falta del nivel de Hb como indicador de transfusión. Por no contar con
registros electrónicos, dicha variable no pudo ser recogida para este estudio;
nos planteamos la posibilidad de llevar a cabo un nuevo estudio recabando dicho
valor. Además, debemos tener en cuenta que se trata de un análisis
observacional y, por lo tanto, la interpretación de los resultados se limita a
la identificación y descripción de asociaciones entre variables de interés,
desarrollado en un único centro, por lo cual no refleja el impacto de las
transfusiones de CH en los pacientes críticos de otros centros; y
retrospectivo, por lo que el número de variables para analizar está limitado a
su disponibilidad, teniendo en cuenta que otros factores que no fue posible
incluir en el análisis, por no disponer del dato, podrían haber influido en el
resultado, por ejemplo, la cantidad de transfusiones administradas a los
pacientes antes de ingresar en la UCI. Todas las debilidades descritas plantean
la necesidad de emprender un estudio multicéntrico y prospectivo que permita
incluir un mayor número de variables para poder enriquecer los resultados
obtenidos en nuestro estudio.
Las fortalezas son el amplio tamaño de
la muestra y la diversidad de los pacientes que engloba, haciéndola
representativa de una población crítica de una UCI polivalente.
En
conclusión, en nuestro estudio, la transfusión de CH en una población de
pacientes críticos de una UCI polivalente de la Argentina se asoció, de manera
independiente, con un mayor riesgo de muerte en la UCI.
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