Insuficiencia respiratoria en pacientes con
COVID-19: nuestra experiencia durante la segunda ola
[Respiratory failure in patients with COVID-19:
our experience during the second wave]
Estefanía
Matijacevich,* Leandro Leit
Servicio de Terapia Intensiva, Hospital
Interzonal de Agudos “San José”, Pergamino, Buenos Aires, Argentina
* Correspondencia: estefaniamatija@hotmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Objetivos: Comunicar el manejo y la evolución de 64
pacientes internados en una UTI, durante la segunda ola de la pandemia de
COVID-19, y evaluar la tasa de mortalidad y las complicaciones. Diseño: Serie de casos, estudio prospectivo,
observacional, descriptivo. Ambito: UTI de adultos. Pacientes: Con COVID-19 en la UTI por insuficiencia
respiratoria. Variables de
interés: Edad, sexo, APACHE II, requerimiento de
asistencia respiratoria mecánica, de posición prona, de bloqueantes
neuromusculares y vasopresores, y de terapia de reemplazo renal; neumonía
asociada a la ventilación mecánica, tromboembolismo pulmonar, disfunción de
múltiples órganos. Resultados: 64 de los 95 pacientes ingresados tenían COVID-19,
y fueron divididos en dos grupos (supervivientes y no supervivientes). La
mediana de la edad era de 57 años (hombres 68,75%). El 92,10% requirió
asistencia respiratoria mecánica (mediana 10 días), sin diferencias
significativas entre ambos grupos; el 50% requirió la posición prona, sin
diferencias entre ambos grupos, aunque los no supervivientes tuvieron más
ciclos de prono; y el 81,30% necesitó bloqueantes neuromusculares. La
incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (34,6% por Klebsiella
pneumoniae carbapenemasa) y de disfunción de múltiples órganos fue alta
(56,04% y 42%, respectivamente) (p 0,0097). El puntaje APACHE II al
ingreso fue de 15 (p 0,0013). La tasa de mortalidad global fue del 71,87%. Conclusiones: La tasa de mortalidad fue mayor en grupos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (50%), sobre todo
en pacientes hombres y de mayor edad. Las complicaciones más frecuentes fueron: neumonía asociada a la
ventilación mecánica y disfunción de múltiples órganos.
Palabras clave: Insuficiencia respiratoria; Unidad de Terapia
Intensiva; COVID-19.
Abstract
Objective: To report the management and outcome of 64
patients admitted to the ICU during the second wave of COVID-19 covering a
period of 90 days. Design: Case series, prospective, observational,
descriptive study. Setting: Adult ICU. Patients: With COVID-19 admitted to the ICU due to
respiratory failure. Variables of
interest: Age, sex, APACHE II score, requirement of
mechanical ventilation, prone position, neuromuscular blockade, vasopressors,
renal replacement therapy, ventilator-associated pneumonia, pulmonary thromboembolism,
multiple organ dysfunction. Results: From a cohort of 95 admitted patients, 64 had a
positive COVID-19 test. They were divided into two groups: survival group and
non-survival group. The average age was 57 (male 68.75%). 92.10% required mechanical
ventilation (median 10 days), without a significant difference between groups.
50% required the prone position, without significant difference between groups,
but the survival group had more prone cycles. 81.30% required neuromuscular
blockade. A high level of ventilator-associated pneumonia was observed
(56.04%): 34.6% due to Klebsiella pneumoniae (KPC) and 42% of multiple
organ dysfunction (p 0.0097). The initial APACHE II score was 15 (p 0.0013).
The mortality rate was 68.8%. Conclusions: Mortality rate was higher in groups with acute
respiratory distress syndrome especially in males and in older patients. The
most frequent complications were ventilation-associated pneumonia and multiple
organ dysfunction.
Key words: Respiratory failure; Intensive Care Unit;
COVID-19.
Introducción
En diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud de Wuhan (provincia de Hubei, China) notifica un brote de casos de neumonía en la ciudad, causados por un nuevo coronavirus “SARS-CoV-2”. El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud1 declaró la pandemia por este virus, enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19), el cual puede producir una infección pulmonar grave denominada síndrome de dificultad respiratoria aguda por COVID-19. Desde entonces, se ha producido una rápida propagación de la enfermedad, con gran demanda de camas en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI), lo que ha puesto en jaque al sistema de salud, no solo por la poca disponibilidad edilicia, sino también por la escasa disponibilidad de personal de salud entrenado.
Poco se conoce de este nuevo virus, su evolución y manejo, lo que lo convierte en un desafío para todo el personal de salud. Hasta el momento, se han comunicado más de 100.000 muertes en la Argentina y más de 3 millones en el mundo.
El objetivo de este artículo es brindar un análisis descriptivo y de mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria por COVID-19, en una UTI de tercer nivel, durante la segunda ola de COVID-19.
Pacientes y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo en un hospital de tercer nivel. Se incorporó a todos los pacientes >15 años con diagnóstico de COVID-19, que ingresaron, de manera consecutiva, desde el 11 de abril de 2021 hasta el 5 de julio de 2021. Se excluyó a pacientes <15 años, pacientes sin COVID-19 y embarazadas (Figura 1).
Figura 1. Flujograma de pacientes
incorporados.
Los casos
sospechosos de COVID-19 se confirmaron mediante una prueba rápida de antígeno o
un análisis de reacción en cadena de la polimerasa, en muestras obtenidas por
hisopados nasofaríngeos, como lo recomienda la Organización Mundial de la
Salud.2 Se controló a los pacientes hasta que fueron
dados de alta de la UTI o fallecieron. Tanto la indicación de ingreso en la UTI
como la de intubación orotraqueal (IOT) estuvieron a cargo del médico de
guardia, ya que nuestro Servicio no contaba con un protocolo formal para el
manejo respiratorio de pacientes con COVID-19; no obstante, se respetaron
ciertos criterios clínicos generales, como hipoxemia severa, taquipnea, ventilación
con uso de músculos accesorios o su agravamiento, fracaso de la ventilación
mecánica no invasiva a través de una cánula nasal de alto flujo o casco, así
como también intolerancia al decúbito prono vigil, deterioro del sensorio,
protección de la vía
aérea, shock, entre otros. Como no se disponía de camas críticas, se priorizó
el ingreso de pacientes con requerimiento o eventual requerimiento de IOT; el
resto fue manejado en la sala general. Muchos pacientes habían recibido
oxigenoterapia convencional y, en algunas ocasiones, ventilación no invasiva
antes de ingresar en la UTI, pero dichos datos no están disponibles para su
análisis en este estudio. Los pacientes con asistencia respiratoria mecánica
(ARM) recibieron ventilación protectora con 4-6 ml/kg de peso teórico, la PEEP
se ajustó según la distensibilidad, la presión meseta, la presión de
distensión, la oxigenación por saturometría y la presión parcial de oxígeno
arterial; la frecuencia respiratoria se manejó según el flujo pico, la presión pico, la relación
I:E, la presión parcial de CO2 arterial y el pH arterial. Se realizó
la maniobra de prono en aquellos pacientes con hipoxemia severa, según una
PaFiO2 <100. Se extubó a quienes tenían una PaFiO2 >150,
comprendían órdenes simples, con una mecánica ventilatoria apropiada, que
habían tolerado la prueba de ventilación espontánea en PSV 7-0, con buen manejo
de secreciones y esfuerzo tusígeno; de lo contrario, se planteó la
traqueostomía a partir de los 10-14 días de ARM.
Los datos
fueron recogidos de manera diaria, manualmente, por un único operador. Se cargó
la base de datos y se llevaron a cabo los distintos análisis. Se obtuvieron
variables demográficas (edad,
sexo), de gravedad (puntaje APACHE II), requerimiento de ARM, requerimiento de
posición prona y de bloqueantes neuromusculares y vasopresores. Se registraron
cuadros concomitantes, como neumonía asociada a la ventilación mecánica
diagnosticada por alta sospecha clínica, cambios en las características de las
secreciones por el tubo orotraqueal, fiebre, leucocitosis, cambios en los
infiltrados pulmonares por radioimágenes, caída de la oxigenación medida por la
relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno o aumento
del requerimiento de oxígeno, requerimiento de vasopresores o disfunción de
órganos. Otros cuadros concomitantes registrados fueron tromboembolismo
pulmonar, disfunción de múltiples órganos y lesión renal aguda con
requerimiento de terapia de reemplazo renal. La sospecha clínica de
tromboembolismo pulmonar fue confirmada por ecocardiografía transtorácica a
través de signos indirectos, como la dilatación del ventrículo derecho debido a
la inestabilidad clínica; ninguno de los pacientes pudo ser trasladado para
realizar una angiotomografía computarizada. La disfunción de múltiples órganos
fue evaluada con el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment),
mientras que la lesión renal aguda con requerimiento de terapia de reemplazo
renal fue valorada mediante el puntaje AKIN (Acute Kidney Injury Network).
Los pacientes fueron divididos en dos grupos: supervivientes y no
supervivientes.
Análisis estadístico
Dadas las características del estudio,
no se realizaron cálculos del tamaño de la muestra, por lo cual el tamaño de la
muestra es igual al número de pacientes ingresados durante el período de estudio. Las
variables continuas se presentan como mediana e intervalo intercuartílico; las
variables categóricas se expresan como números de casos y sus porcentajes. Las
diferencias entre supervivientes y no supervivientes en las variables
consideradas fueron analizadas mediante la prueba de la ji al cuadrado y la
prueba t. Se consideró significativo un valor p <0,05. La distribución de
supervivencia en pacientes con ARM fue analizada mediante la curva de Kaplan-Meier.
Se usó el programa estadístico InfoStat para los análisis.3
Resultados
En el momento
del análisis, habían ingresado 95 pacientes en la UTI, en un plazo de 90 días
de estudio. Se incorporó a 64 pacientes (67,37%) positivos para el SARS-CoV-2.
Veinte (31,25%) eran mujeres y 44 (68,75%), hombres, con una mediana de la edad
de 57 años: 53 años para las mujeres y 57 años para los hombres, sin
diferencias significativas entre ambos sexos (p 0,529), aunque con significancia
entre ambos grupos (p 0,046). Todos los pacientes con COVID-19 incorporados
cumplían con criterios de síndrome de dificultad respiratoria del adulto
moderado-grave, solo cinco no recibieron ventilación mecánica invasiva y los
que sí lo hicieron, tuvieron una mediana de 8 días de ARM. Sobrevivieron solo 13 pacientes (22%)
del grupo que recibió ARM, sin diferencias significativas en los días de ARM
entre el grupo de supervivientes y el de no supervivientes, con una mediana de
11 días y 9 días, respectivamente (p 0,54). La necesidad de decúbito prono en
los pacientes con ARM fue del 50%, con un promedio de 2 ciclos de prono,
generalmente de 48-72 h. De los pacientes con ARM en prono, ocho (25%)
sobrevivieron, con un promedio de 1 ciclo, sin diferencias significativas con
respecto a los no supervivientes (p 0,08), con un máximo de 4 ciclos de prono,
respectivamente. Del total de pacientes en ARM, 48 recibieron bloqueantes
neuromusculares (81,3%), y todos los pacientes en prono (n = 34) recibieron
bloqueantes neuromusculares. Se diagnosticaron 32 pacientes en ARM con neumonía
asociada a la ventilación mecánica, la tasa de incidencia fue del 56,04%0 (56
episodios/1000 días de ARM). Treinta y dos de los 59 pacientes con
IOT sufrieron neumonía asociada a la ventilación mecánica: nueve (34,6%) por Klebsiella
pneumoniae carbapenemasa, ocho (25%) por otros bacilos gramnegativos (Serratia,
Proteus), siete (21,8%) por Pseudomonas aeruginosa, dos (7,7%) por Aspergillus
y uno (3,8%) por Acinetobacter. Siete fueron sometidos a una
traqueostomía entre los días 10 y 14 de ARM, cuatro percutáneas y tres,
quirúrgicas convencionales. El requerimiento de agentes vasoactivos fue del 75%
(n = 48) predominantemente noradrenalina en dosis bajas (<0,30
gammas/kg/min) después de la IOT. El 42% (27 pacientes) sufrió disfunción de
múltiples órganos, con una marcada significancia
entre supervivientes y no supervivientes (p 0,0097), y solo tres de los
pacientes con lesión renal aguda pudieron recibir terapia de reemplazo renal
(5%). Solo tres pacientes con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar
fueron diagnosticados (a través de ecocardiografía). La tasa de mortalidad
predicha al ingreso, calculada mediante el puntaje APACHE II, fue, en promedio,
del 28,1% (APACHE II: 11) y 16,3% (APACHE II: 16) para no supervivientes y
supervivientes, respectivamente (p 0,0013). Sin embargo, la tasa de mortalidad
global en nuestra experiencia fue del 71,87%. En la Tabla 1, se muestran las
características basales. Con respecto a la supervivencia relacionada con la
estancia en la UTI, cae por debajo del 50% luego de los 10 días de internación
como se observa en el gráfico de Kaplan-Meier (Figura 2), con una tendencia
hacia una diferencia significativa (p 0,071) para los pacientes con una edad
por encima de la mediana (57 años); sin embargo, con respecto a la
supervivencia en relación con el requerimiento de ARM, se puede observar que no
hubo una diferencia significativa (p 0,174) entre ambos grupos etarios (Figura
3).
Tabla 1
Características iniciales de los pacientes
incorporados
|
|
Total (n = 64) |
Supervivientes (n = 18) |
No supervivientes (n = 46) |
p |
|||
|
Edad (años) |
57 |
(48-65) |
51 |
(44-60) |
58 |
(50-67) |
0,0462 |
|
Sexo |
|
|
|
|
|
|
|
|
Masculino |
44 |
68,8% |
10 |
55,6% |
34 |
73,9% |
0,0003 |
|
Femenino |
20 |
31,3% |
8 |
44,4% |
12 |
26,7% |
0,3711 |
|
APACHE II |
15 |
(12-18) |
11 |
(9-15) |
16 |
(13-19) |
0,0022 |
|
% mortalidad |
21 |
(14,6-29,1) |
13 |
(9,9-21,0) |
46 |
(23,5-16,5) |
0,0013 |
|
Ventilación mecánica |
59 |
92% |
13 |
72% |
46 |
100% |
0,0002 |
|
Días en UTI |
8,5 |
(4-13) |
8,5 |
(5-13) |
8,5 |
(4-14) |
0,6648 |
|
Días de ARM |
8 |
(4-13) |
8 |
(6-11) |
8,5 |
(2-14) |
0,5475 |
|
Requerimiento de prono |
34 |
53% |
9 |
50% |
25 |
54% |
0,754 |
|
Números de ciclos de prono |
2 |
(1-2) |
1 |
(1-1) |
2 |
(1-2) |
0,0825 |
|
Requerimiento de vasopresores |
48 |
75% |
10 |
56% |
38 |
83% |
0,0246 |
|
NAVM |
32 |
50% |
7 |
39% |
27 |
58.6% |
0,1056 |
|
DMO |
27 |
42% |
3 |
17% |
24 |
52% |
0,0097 |
|
TRR |
3 |
5% |
1 |
6% |
2 |
4% |
0,5637 |
Se compararon los grupos de supervivientes y
no supervivientes.
APACHE II = Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation, UTI = Unidad de Terapia Intensiva, ARM = asistencia
respiratoria mecánica, NAVM = neumonía asociada a la ventilación mecánica, DMO
= disfunción de múltiples órganos, TRR = terapia de reemplazo renal.
* p <0,05. Los datos se presentan como medianas
con su rango intercuartílico o bien con número de casos y su porcentaje.
Figura 2. Distribuciones de supervivencia
(Kaplan-Meier) para los distintos niveles de corte de edad establecidos en
relación con los días de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva.
Figura 3. Distribuciones de supervivencia
(Kaplan-Meier) para los distintos niveles de corte de edad establecidos para
los pacientes en asistencia respiratoria mecánica.
Discusión
Si bien
nuestro estudio tiene un pequeño número de casos, pudimos correlacionarlo con otros estudios (Tabla 2).
Tabla 2
Comparación de estudios en diversos países
|
|
Italia7 |
China5 |
Nueva York8 |
México9 |
Alemania4 |
Argentina6 |
|
Pacientes |
1287 |
52 |
373 |
12,018 |
10,021 |
1909 |
|
Edad |
63 |
59.7 |
69 |
60 |
72 |
62 |
|
Sexo masculino |
82% |
67% |
60,30% |
66,60% |
51,90% |
67,80% |
|
APACHE II |
|
17 |
|
|
|
15 |
|
Requerimiento de ARM |
89% |
42% |
86% |
|
13,15% |
|
|
Requerimiento de prono |
27% |
11,50% |
|
|
|
61,60% |
|
Requerimiento de vasopresores |
|
35% |
|
|
|
49,20% |
|
TRR |
|
17% |
|
|
6% |
19,50% |
|
Mortalidad |
26% |
81% |
88,10% |
73,70% |
22,20% |
57,70% |
|
Días ARM |
|
|
|
|
11,80 |
13,00 |
|
Días UTI |
9 |
|
|
|
10 |
16 |
|
NAVM |
|
2% |
|
|
|
32,30% |
APACHE II = Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation, ARM = asistencia respiratoria mecánica, TRR = terapia de
reemplazo renal, UTI = Unidad de Terapia Intensiva, NAVM = neumonía asociada a
la ventilación mecánica.
Durante el
período de 90 días, ingresaron 64 pacientes con diagnóstico de COVID-19. La
mediana de la edad era de 57 años, similar a la de otros países ±4
años, aunque mucho menor que en el estudio de Karagiannidis,4 en Alemania,
con una media de 72 años, lo cual se vio reflejado en una tasa de mortalidad
más alta a mayor edad. En todos los estudios,4-9 hubo un predominio del sexo
masculino. La tasa de mortalidad predicha al ingreso fue similar a la observada
por Xiaobo Yang et al, en China5 (17%) y la misma que la comunicada por
Estenssoro et al, en el estudio SATICOVID6 de la Argentina (15%), con un valor
significativamente mayor en los no supervivientes. Con respecto al
requerimiento de IOT, hubo gran heterogeneidad, vinculada al tipo de estudio
realizado y a la organización de la institución sanitaria. En nuestro caso, el
criterio de ingreso en la UTI fue el requerimiento o eventual requerimiento de
IOT; solo ingresaron cinco pacientes que no requirieron IOT. Todos los que
fallecieron estaban en ARM. Entre los pacientes que recibieron IOT, la mediana
de ARM fue de 8 días, cuatro días menos que en los estudios de Karagiannidis et
al4 y Estenssoro et al,6 sin diferencias entre
supervivientes y no supervivientes. Aproximadamente el 50% de los pacientes en
ARM requirió posición prona, mucho menos que lo observado por Grasselli et al,
en Italia7 (27%) y Xiaobo Yang et al5 (11,5%); si
bien no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, sí se detectó una
tendencia hacia un mayor número de ciclos en los no supervivientes, al igual
que lo publicado por Estenssoro et al, en el estudio SATICOVID,6 probablemente
relacionada con la mayor gravedad del cuadro. El requerimiento de agentes
vasopresores durante la internación fue del 75%, mucho más alto que en los estudios de Xiaobo Yang et
al5 y Estenssoro et al,6 y llegó casi al 100% en el grupo no
supervivientes (p 0,024). Es importante aclarar que la gran mayoría de los
pacientes que requirieron agentes vasopresores lo hicieron en el período
pos-IOT. Con respecto a la estancia en la UTI, la mediana fue de 8.5 días,
similar a lo publicado por Grasselli et al7 (9 días) y Karagiannidis et al4 (10 días), aunque inferior a la de Estenssoro
et al, en la Argentina6 (16 días), sin diferencias entre ambos grupos.
En cuanto a
las complicaciones durante la estancia en la UTI, el 56% sufrió neumonía
asociada a la ventilación mecánica (sin significancia para el grupo de no
supervivientes), una tasa superior a la publicada por Xiaobo Yang et al5 (2%) y
Estenssoro et al6 (32%); esto podría correlacionarse con la
sobrecarga de trabajo del personal de salud durante la pandemia. La tasa de
aplicación de terapia de reemplazo renal fue del 5%, similar a la publicada por
Karagiannidis et al4 (6%), y mucho menor que la de Xiaobo Yang et
al5 (17%) y Estenssoro et al6 (19,5%),
aunque no especificamos los pacientes que sufrieron lesión renal aguda sin
terapia de reemplazo renal. El 42% de los pacientes y más de la mitad de los
supervivientes tuvo disfunción de múltiples órganos, con gran significancia. Como lo
demostraron Estenssoro et al, en el estudio SATICOVID,6 la disfunción
de múltiples órganos fue una de las causas de muerte junto con el shock
séptico.
Se pudo observar un descenso en la supervivencia a partir de los 10 días tanto de estancia en la UTI como de ARM, esto es importante si lo relacionamos con el momento en que se realizaron las traqueostomías (segunda semana); por otro lado, no hubo diferencias significativas en la supervivencia relacionada con el requerimiento de IOT y ARM, entre ambos grupos etarios, lo que nos indica la gravedad y el riesgo de muerte de los pacientes que requieren IOT y ARM en el contexto del síndrome de dificultad respiratoria aguda por COVID-19. En el estudio SATICOVID, Estenssoro et al6 demostraron que las comorbilidades tienen un papel fundamental como factores de riesgo de muerte por COVID-19.
Este estudio
tiene ciertas limitaciones, ya que la muestra es pequeña y, por lo tanto, no es
representativa. No se presentó una hipótesis inicial, porque es un estudio
descriptivo. Por otro lado, no se registraron los datos ventilatorios, ni los
días desde el comienzo de los síntomas hasta la hospitalización, ni los días
desde el ingreso hospitalario hasta el ingreso en la UTI, ni los síntomas ni
las comorbilidades asociadas. Muchos de estos datos no fueron registrados,
debido a la sobrecarga de trabajo del personal de salud.
Conclusiones
Se observó una gran heterogeneidad en los diferentes estudios con respecto a la población incluida, la gravedad al ingresar, el tipo de oxigenoterapia brindada y a las diversas formas de organización de los sistemas de salud.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda por COVID-19 provoca una tasa de mortalidad alta, superior a la comparada con cualquier síndrome de dificultad respiratoria aguda (50%),10 sobre todo en pacientes de sexo masculino y de mayor edad.
Agradecimiento
A Dolores Villani, Victoria Leiva,
Franco Maicol, María Marino, Catalina Lattanzio, Jimena Baez, Rodrigo Visintin,
Alejandro Herrera, Orlando Sandoval, Raúl Rodríguez, Javier Lassaga,
Maximiliano Fuente, y a todo el personal de enfermería del Servicio de Terapia
Intensiva del Hospital San José de Pergamino.
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