Práctica habitual del kinesiólogo en unidades
de cuidados intensivos pediátricos y rol en el proceso de desvinculación de la
ventilación mecánica invasiva. Encuesta y actualización
[Usual practice of the kinesiologist in
pediatric intensive care units and role in the process of weaning from invasive
mechanical ventilation. Survey and update]
Jorge Palmeiro,1 Yamila Nociti,1 Verónica Laulhé,1 Pedro Taffarel2*
1 Licenciado/a. Servicio de
Kinesiología, Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
2 Médico. Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
* Correspondencia: pedrotaffarel@hotmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Introducción: La práctica del kinesiólogo en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos posee un amplio campo de acción. Una de sus incumbencias
es la participación en el proceso de desconexión de la ventilación mecánica
invasiva. La implementación de un protocolo para este proceso evita la
variabilidad en el abordaje y mejora los indicadores en salud. Objetivos: Determinar la práctica habitual del
kinesiólogo en general y en el proceso de desconexión de la ventilación
mecánica invasiva en particular, en las unidades de cuidados intensivos
pediátricos de la Argentina. Estimar el empleo de protocolos para la
desconexión de la ventilación mecánica invasiva, describir el tipo de prueba
predominante y realizar una actualización sobre este proceso. Diseño: Estudio descriptivo, transversal,
multicéntrico llevado a cabo mediante una encuesta. Resultados: Se envió una encuesta a 80 unidades de cuidados
intensivos pediátricos. El 75% (n = 60) de los kinesiólogos encuestados
manifestó participar siempre o casi siempre de las decisiones y acciones
tomadas en el proceso de desconexión de la ventilación mecánica. En el 32,5% (n
= 26) de estas unidades, se emplea un protocolo como guía. La principal prueba
de ventilación espontánea es la presión positiva continua con presión de
soporte (57,5%, n = 46). Conclusiones: La participación del kinesiólogo en el proceso
de desconexión de la ventilación mecánica invasiva es alta y el porcentaje de
protocolización en la práctica habitual es bajo. La presión positiva continua
con presión de soporte es el método de elección para la prueba de ventilación
espontánea.
Palabras clave: Terapia respiratoria; desconexión del
respirador; protocolos clínicos; pediatría.
Abstract
Introduction: The role of the kinesiologist in the pediatric
intensive care unit has a broad scope of action. One of his responsibilities is
to participate in the weaning process from invasive mechanical ventilation.
Implementing a protocol for this process avoids variability in the approach and
improves health indicators. Objectives: To determine the usual practice of the
kinesiologist in general and in the weaning process from invasive mechanical
ventilation in particular, in the pediatric intensive care units of Argentina.
Measure the use of weaning protocols from invasive mechanical ventilation,
describe the predominant type of test, and report an update of this process. Design: Descriptive, cross-sectional, multicenter study
conducted through a survey. Results: A survey was sent to 80 pediatric intensive care
units. 75% (n = 60) of the kinesiologists surveyed expressed that they always
or almost always participate in the decisions and actions taken during the
weaning process from mechanical ventilation. 32.5% (n = 26) of these units use
a protocol as a guide, being the continuous positive pressure with pressure
support the main spontaneous breathing test (57.5% (n = 46). Conclusions: There is a high participation of the
kinesiologist in the weaning process from invasive mechanical ventilation, with
a low percentage of protocol use in the usual practice. Continuous positive
pressure with pressure support is the method of choice for the spontaneous
breathing test.
Key words: Respiratory therapy; ventilator weaning;
clinical protocols; pediatrics.
Introducción
La desconexión de la ventilación
mecánica (VM) invasiva constituye un momento crítico, donde la síntesis de los
parámetros clínicos y los resultantes de la mecánica ventilatoria pueden quedar
librados al sesgo intersubjetivo. Uno de los roles del kinesiólogo en el ámbito
de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) es la participación en
el proceso de desvinculación de la VM invasiva dentro del marco del trabajo
interdisciplinario. En dicho proceso, la implementación de un protocolo
constituye un estándar de calidad, ya que brinda una guía basada en la
evidencia.1 Se han publicado reportes dispares tanto sobre
su uso y cumplimiento,2 como sobre su impacto.3,4 Los resultados de una encuesta multicéntrica
reciente arrojan un 50% de uso de protocolos en el mundo.2 Cabe
destacar que el tubo en T es la prueba recomendada como primera línea para la
desconexión de la VM invasiva.5
Se concibe al trabajo en equipo como una estrategia necesaria en la atención del paciente crítico, y el kinesiólogo es un eslabón indispensable. No se han publicado reportes locales que estimen su actividad en la UCIP y su rol en el proceso de desconexión de la asistencia ventilatoria.
Este artículo pretende ser un diagnóstico de situación sobre dichas prácticas y un punto de partida para futuras mejoras.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, transversal, multicéntrico con el objetivo de describir y analizar la práctica habitual del kinesiólogo en las UCIP de la Argentina y su participación en el proceso de desconexión de la VM invasiva. Se estimó el grado de protocolización de dicho proceso y se documentaron las pruebas predominantes. Asimismo, se cotejaron los resultados obtenidos con los publicados y se realizó una actualización del proceso de desconexión de la VM.
El estudio se llevó a cabo mediante una encuesta con muestreo por conveniencia. Se confeccionó un cuestionario en Google Forms que incluyó datos filiatorios, sobre el rol del kinesiólogo y sobre el uso de protocolos de desconexión de la VM invasiva (Anexo). El cuestionario se envió por WhatsApp o correo electrónico a kinesiólogos referentes de las UCIP de la Argentina invitadas a participar, durante abril de 2022. En mayo, se recolectaron y analizaron las encuestas remitidas.
Esta investigación no fue evaluada por el comité de ética, dado que se basó en un relevamiento, sin ningún tipo de intervención y anonimización de los pacientes y participantes.
Análisis estadístico
Los datos fueron descargados desde Google Forms a una planilla de Microsoft® Excel para Mac (versión 16.64). Las variables categóricas se expresan como frecuencias y proporciones; y las variables continuas, como medianas y rangos intercuartílicos debido a su distribución no paramétrica.
Resultados
Se tomó contacto con 82 UCIP y, según la información remitida, en dos de ellas, no participaba un kinesiólogo en la unidad. Por lo tanto, se recogieron las respuestas de 80 UCIP de 76 instituciones distribuidas en distintas áreas geográficas de la Argentina (Figura 1).
Figura 1.
Distribución regional de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos
relevadas en la Argentina.
AMBA = Ciudad
Autónoma de Buenos Aires y conurbano; INT BUENOS AIRES = Provincia de Buenos
Aires; NOA = región noroeste de la Argentina.
El 56,3% (n = 45) pertenece al sistema público de salud y, de estas, el 60% (27 de 45) forma parte de hospitales materno-infantiles y pediátricos. Seis UCIP son específicas: dos de recuperación cardiovascular, dos de pacientes quemados, una de pacientes oncológicos y una de pacientes con enfermedades neurológicas. Las 74 restantes son polivalentes y, en 10 de ellas, se realiza recuperación cardiovascular. La mediana de camas de las UCIP es de 9 (rango 7-15).
La media de la relación kinesiólogo/cama es de 1/8,1. En el 35% de las unidades encuestadas (28 casos), se supera esta proporción y, en cuatro, no está explicitada claramente esa ecuación.
Con respecto al tiempo de permanencia del profesional en la unidad, el 33,8% de las UCIP cuenta con un kinesiólogo 24 h; el 47,5%, con uno diurno de 12 h; el 10%, con uno durante 6 horas o menos y el 13,8% cuenta con personal de kinesiología de planta.
En las Tablas 1 y 2, se detallan las intervenciones realizadas por el personal de kinesiología en las UCIP relevadas.
Tabla 1
Intervenciones
del kinesiólogo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
|
Prácticas evaluadas |
n (%) |
|
Terapia de higiene bronquial |
80
(100) |
|
Ventilación no invasiva (colocación y
mantenimiento) |
76
(95) |
|
Desconexión de la ventilación mecánica |
75
(93,8) |
|
Extubación |
72
(90) |
|
Monitoreo ventilatorio |
71
(88,8) |
|
Cuidados posturales |
72
(88,8) |
|
Mediciones con ventilador |
66
(82,5) |
|
Movilización de miembros |
63
(78,8) |
|
Decanulación |
51
(63,7) |
|
Mediciones con otros dispositivos |
41
(51,2) |
|
Evaluación de la deglución |
30
(37,5) |
|
Evaluación de la fonación |
16
(20) |
|
Intubación |
0 |
|
Otras |
19
(23,8) |
Tabla 2
Mediciones
respiratorias que realiza el kinesiólogo en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos
|
Mediciones respiratorias |
n (%) |
|
Distensibilidad y presión meseta |
69
(86,3) |
|
Resistencia y auto-PEEP (presión positiva
al final de la espiración) |
68
(85) |
|
Pimáx (presión inspiratoria
máxima) |
34
(42,5) |
|
P0.1 (presión de oclusión) |
31
(38,8) |
|
Pemáx (presión espiratoria
máxima) |
27
(33,8) |
|
Presión de la vía aérea superior |
13
(16,3) |
|
Presión esofágica |
3
(3,8) |
|
Otras |
3
(3,8) |
|
Ninguna |
3
(3,8) |
En el 67,5% (54 UCIP) no se utiliza un protocolo de desconexión de la VM invasiva, porque no se dispone de uno (47,5%) o porque no se cumple (20%).
La prueba de ventilación espontánea más utilizada es la presión de soporte con presión positiva continua (57,5%), seguida del tubo en T (51,2%) y de la presión positiva continua (7,5%). Para el 6,3% de los encuestados es indistinto el uso de cualquier prueba.
La
participación del kinesiólogo en el proceso de desconexión de la VM invasiva se
detalla en la Figura 2.
Figura 2.
Participación declarada del kinesiólogo en el proceso de desconexión de la
ventilación mecánica invasiva.
PVE = prueba de ventilación espontánea; VNI = ventilación no invasiva.
Discusión
En nuestro estudio, los kinesiólogos manifiestan una alta participación en el proceso de desconexión de la VM. Si esta participación implica que los profesionales conduzcan el proceso, no queda reflejado fielmente en este trabajo.
En otros países, dicha acción es guiada por el médico, como lo refleja una reciente encuesta a 380 UCIP de 47 países.2 Según los resultados, en el 62,7% de los casos, los médicos son responsables de la detección del paciente objetivo de potencial extubación, mientras que, en el 49,2% de los relevamientos, los kinesiólogos son responsables de la prueba de ventilación espontánea propiamente dicha. Esta segmentación entre selección del paciente y ejecución de la prueba de ventilación espontánea también quedó reflejada en nuestro estudio: el 42,5% de los kinesiólogos manifiesta participar siempre en la elección del paciente y el 52,5%, en la ejecución de la prueba.
La Ordenanza Nº 747/2014 del
Ministerio de Salud de la Nación6 establece una relación camas/kinesiólogo de 8,
ecuación que no se cumple en el 35% de las terapias relevadas. En este sentido,
la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) recomienda un
profesional fisioterapeuta cada 5 camas.7 Esta relación es de
1/8 en España, 1/9 en Brasil y 1/20 en Corea.8
El empleo de protocolos de desconexión de la VM constituye un estándar en la práctica clínica, en tanto que surgidos de la evidencia y sobre la base de acciones sustentadas, permitirían evitar la variabilidad en el abordaje del paciente. Según nuestra encuesta, en el 67,5% de las UCIP, no se emplea un protocolo de desconexión.
En la población adulta, la implementación de protocolos de desconexión de la VM conlleva resultados positivos, reduce los días de ventilación y de estancia en la unidad de cuidados intensivos y la duración del proceso en sí mismo.9,10 Esta asociación está menos explorada en el ámbito pediátrico, con disímiles resultados. Foronda et al lograron reducir los días de VM invasiva, con una mediana de 4.7 días para el grupo de control a 3.5 días del grupo protocolizado (p = 0,0127).3 Blackwood et al,4 en un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 18 UCIP de 17 centros, con una cohorte de 8843 pacientes pediátricos, evaluaron el efecto de un paquete de medidas que incluía un protocolo de sedación y liberación de VM versus la atención habitual, y observaron una reducción de la VM (64,8 vs. 66,2 h; diferencia mediana ajustada, −6,1 h). Si bien dicha diferencia se refleja como significativa, los autores concluyen en que es inferior a la estimada y de repercusión clínica incierta. Mehta et al11 realizaron un estudio de tipo antes-después de la implementación de un protocolo de desconexión de la VM en niños con síndrome de dificultad respiratoria aguda, y observaron que la duración de la VM invasiva disminuyó 3.6 días, sin cambios en la reintubación durante la etapa posintervención.
El escaso uso de un protocolo para la
desconexión de la VM reflejado en nuestro estudio guarda relación con lo
comunicado en la bibliografía. Una encuesta realizada en UCIP de Europa arroja
un 22% de cumplimiento de las guías de desconexión.12 El
registro de datos de 161 unidades de cuidados intensivos de América del Norte,
Europa y Brasil sobre el paquete de medidas ABCDEF para niños en estado
crítico, revela que el 34% emplea protocolos de desconexión y que el 15% de
ellos es implementado por terapistas respiratorios.1 Mientras que un estudio sobre prácticas de
desconexión de la VM en 380 UCIP reveló que el empleo de protocolos es del 50%
en cinco continentes.2
En cuanto
al tipo de prueba recomendada para el proceso de desconexión de la VM invasiva,
nuestra encuesta reveló
que la prueba más usada es la presión de soporte con presión positiva continua
(57,5%). Se podría inferir que las pruebas que utilizan soporte pretenden
aumentar la sensibilidad y lograrían que más pacientes sean expuestos a una
potencial extubación, con el eventual riesgo de fracaso. La presión de soporte,
aunque baja, subestima el riesgo de fracaso posextubación (una presión de
soporte de 5 cmH2O disminuye el trabajo respiratorio
en un 31-38%; una de 10 cmH2O, entre un 46 y un 60%).13 En cambio, las pruebas de ventilación
espontánea sin soporte segmentarían aún más a los pacientes candidatos a la
extubación, pero menos pacientes se expondrían a ellas. La presión positiva
continua en las vías respiratorias y el tubo en T reflejan, con mayor
precisión, las condiciones fisiológicas que se dan después de la extubación.14 En un ensayo con 409 pacientes pediátricos,
Khemani et al5 concluyeron en que la presión de soporte como
prueba de ventilación espontanea, subestima el esfuerzo posextubación, sin
importar el tamaño del tubo endotraqueal. En relación al tipo de prueba, la
reciente guía publicada sobre liberación de la VM en pediatría, recomienda
utilizar soporte total o parcial en niños sin riesgo de fracaso de extubación,
mientas que reserva el uso de presión positiva continua sin presión de soporte
en pacientes con riesgo de fracaso en la extubación.15
En el
proceso de desconexión de la VM, la ventilación no invasiva (VNI) posextubación
(preventiva o rescate) está incluida en la variable éxito o fracaso, en la
población adulta.16 Si bien esto no está validado en
pediatría, cabe mencionar el papel de creciente preponderancia que adopta la
VNI frente a la desconexión de la VM invasiva. En nuestro país, Bonora et al
describieron el uso de VNI en 313 niños, y la tasa de éxito para la estrategia
preventiva fue del 77%, y del 63% cuando se utilizó VNI de rescate.17 En este sentido, el estudio SANDWICH4 reporto una incidencia significativamente
mayor de extubación exitosa para la cohorte de intervención (RR ajustado, 1,01
[IC del 95 %, 1,00 a 1,02]; p = 0,03) y un mayor uso de VNI posextubación para
este grupo (19,9 vs. 11,6; p = 0,04). Así como el soporte no invasivo no está
implícito en la consideración de extubación exitosa, también existe
incertidumbre sobre qué soporte sería el indicado. Con este fin, Ramnarayan et
al18 evaluaron la no inferioridad de la cánula
nasal de alto flujo como soporte posextubación (n = 299) frente a la presión
positiva continua (n = 301), y hallaron una mediana de tiempo hasta la
liberación (48 h sin soporte respiratorio) de 50.5 h para la cánula nasal de
alto flujo y de 42.9 h para presión positiva continua. La tasa de
mortalidad al día 180 fue significativamente más alta para la cánula nasal de
alto flujo (5,6 vs. 2,4%).
En relación al soporte no invasivo
posextubación, la guía sobre liberación de la VM pediátrica, sugiere su uso,
sea en forma preventiva, en aquellos pacientes con riesgo de fracaso de
extubación o de rescate, en pacientes que desarrollan dificultad respiratoria
posextubación.15
El kinesiólogo no participa en la intubación propiamente dicha en todas las UCIP que hemos encuestado. Dicha acción no encuentra sustrato en la vigente Ley Nº. 24.317 que regula el ejercicio profesional.19 Las prácticas sobre la vía aérea que realiza el kinesiólogo (aspiración y fijación del tubo endotraqueal, etc.) conllevan un riesgo de extubación no planeada, este es un momento crítico que requiere rápida intervención. Consideramos que la capacitación en la práctica de la intubación propiamente dicha debería ser una alternativa para las futuras formaciones, otorgándole al kinesiólogo las herramientas que le permitan un accionar más seguro y un posible relevo en el equipo de salud para ese procedimiento.
Nuestro estudio refleja el desempeño del kinesiólogo en general y el proceso de desconexión de la VM en algunas UCIP de la Argentina, y tiene como fortaleza el tamaño de la muestra y la representación federal. Las limitaciones son la característica del autorreporte de las encuestas, el muestreo por conveniencia y la toma de una sola encuesta por UCIP. Sin embargo, todas las personas a las que se les envió la encuesta contestaron y respondieron la totalidad de las preguntas.
Este estudio permite realizar un diagnóstico de situación sobre el rol del kinesiólogo, el empleo y cumplimiento de herramientas que guíen la desconexión de la VM y las prácticas al respecto en nuestro país, comparándolos con la bibliografía existente. Se subraya la necesidad de mayor interdependencia del profesional kinesiólogo con el equipo de salud de la UCIP.
Conclusiones
En las UCIP de la Argentina, el empleo de protocolos de desconexión de la VM invasiva es del 32,5%. En el 93,8% de los casos, el kinesiólogo participa de dicho proceso. El método de elección para la prueba de ventilación espontánea es la modalidad con soporte total (presión de soporte/presión positiva continua) en el 57,5% de los casos.
Agradecimiento
A todas y todos los kinesiólogos referentes de las terapias intensivas pediátricas que colaboraron con la encuesta o facilitaron contactos
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Anexo. Encuesta enviada a los
kinesiólogos referentes de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos de
la Argentina
|
Sección 1: Datos Filiatorios |
||||||||||||||||||||||||
|
Nombre de la institución |
|
|||||||||||||||||||||||
|
Tipo de institución |
Publica Nacional |
Publica Provincial |
Publica Municipal |
|||||||||||||||||||||
|
Obra social |
Privada |
|||||||||||||||||||||||
|
Tipo de institución |
General |
Materno-infantil |
Pediátrico |
|||||||||||||||||||||
|
Tipo de Unidad de Cuidados Intensivo |
Polivalente |
Oncológica |
Quemados |
|||||||||||||||||||||
|
Cardiovascular |
Otras |
|||||||||||||||||||||||
|
Nº de camas en la Unidad: |
Camas por Kinesiólogo: |
|||||||||||||||||||||||
|
Cobertura kinésica |
Kinesiólogo de planta |
24 horas |
8 a 12 horas diurnas |
Menos de 6 horas |
||||||||||||||||||||
|
Tipo de intervención kinésica |
Cuidados respiratorios |
Abordaje kinésico- motor |
Otros |
|||||||||||||||||||||
|
Sección 2: Intervención Kinésica |
||||||||||||||||||||||||
|
Monitoreo ventilatorio |
Terapia de higiene bronquial |
Mediciones con ventilador mecánico |
Mediciones con otros dispositivos |
|||||||||||||||||||||
|
Movilización de miembros |
Cuidados posturales |
Desvinculación de la ventilación mecánica |
Ventilación no invasiva (VNI) (colocación y
mantenimiento) |
|||||||||||||||||||||
|
Cánula de alto flujo nasal (colocación y
mantenimiento) |
Intubación |
Extubación |
Evaluación de la deglución |
|||||||||||||||||||||
|
Evaluación de la fonación |
Proceso de decanulación |
Compliance y Presión Plateau |
Resistencia y auto-peep |
|||||||||||||||||||||
|
Presión inspiratoria máxima |
Presión espiratoria máx. |
Presión de oclusión |
Presión esofágica |
|||||||||||||||||||||
|
Presión en vía aérea superior |
Otras |
|||||||||||||||||||||||
|
Frecuencia de la participación del
kinesiólogo en los procesos de desvinculación de la ventilación mecánica |
||||||||||||||||||||||||
|
Selección del paciente |
Siempre |
Casi siempre |
A veces |
Casi nunca |
Nunca |
|||||||||||||||||||
|
En la Prueba de ventilación espontanea (PVE) |
Siempre |
Casi siempre |
A veces |
Casi nunca |
Nunca |
|||||||||||||||||||
|
Elección del tipo de PVE |
Siempre |
Casi siempre |
A veces |
Casi nunca |
Nunca |
|||||||||||||||||||
|
Decisión en la extubación luego de la PVE |
Siempre |
Casi siempre |
A veces |
Casi nunca |
Nunca |
|||||||||||||||||||
|
Decisión sobre el uso de VNI preventiva o
rescate |
Siempre |
Casi siempre |
A veces |
Casi nunca |
Nunca |
|||||||||||||||||||
|
PVE utilizada con mayor frecuencia |
Tubo en T |
CPAP |
CPAP con soporte |
Indistinto |
||||||||||||||||||||
|
Cuenta la unidad con Protocolo de
desvinculación de la VM |
Si y se usa |
Si y no se usa |
No existe |
|||||||||||||||||||||