Profilaxis anticomicial en pacientes con hematoma subdural: análisis
retrospectivo
[Seizure prophylaxis in patients with subdural hematoma: retrospective
analysis]
Agustín N. Matarrese,1 Juan José Ruiz
Martínez,1* Augusto Vilariño,2 Celeste Caputo,1 Daniel Ivulich,1 Bárbara Hunter,1† Javier Osatnik1
1 Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Alemán de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Alemán de Buenos Aires, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
† Fallecida el 7 de diciembre de 2020.
* Correspondencia:
mdjjruizm@gmail.com
Los autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Introducción: El rol de la profilaxis anticomicial en
el paciente con un hematoma subdural aislado aún sigue siendo incierto. Objetivo: Evaluar la prevalencia del uso de
profilaxis farmacológica con agentes anticomiciales en pacientes con hematoma
subdural aislado y su asociación con la aparición de episodios epilépticos
desde el diagnóstico y hasta los 6 meses de seguimiento. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio observacional
retrospectivo que incluyó pacientes con un hematoma subdural como única lesión,
internados en terapia intensiva. Se evaluó el uso de la profilaxis anticomicial
al alta y se registraron los episodios convulsivos durante un seguimiento de 6
meses. Resultados: Se incluyó y analizó a 55 pacientes
dados de alta del Servicio con diagnóstico de hematoma subdural en un período
de 5 años. El motivo de consulta más frecuente fue el traumatismo
craneoencefálico (44%), seguido de
déficit focal neurológico nuevo y cefalea (22%
cada uno). El tipo de hematoma más frecuente fue el agudo (67%) y, en el 84%, la causa era un antecedente reciente de traumatismo.
Ocho de los pacientes (15%) recibieron un fármaco anticomicial como profilaxis
al alta hospitalaria. Durante el seguimiento, un paciente (2%) tuvo un episodio
convulsivo, mientras estaba recibiendo profilaxis anticomicial. Conclusiones: Los episodios comiciales luego de un
hematoma subdural son fenómenos poco frecuentes y el rol de los fármacos
anticomiciales para su prevención es aún incierto.
Palabras clave: Convulsiones; hematoma subdural;
profilaxis antiepiléptica.
Abstract
Introduction: The role of seizure prophylaxis in
patients with isolated subdural hematoma remains uncertain. Objective: To assess the prevalence of pharmacologic
prophylaxis with antiepileptic agents in patients with isolated subdural
hematoma and its association with epileptic events from diagnosis to 6-month
follow-up. Patients and Methods: A retrospective observational study was
performed in patients with isolated subdural hematoma admitted to the ICU. The
use of antiepileptic prophylaxis at discharge was evaluated and epileptic
events during a period of 6 months were recorded. Results: Fifty-five patients discharged from our
Service with a diagnosis of subdural hematoma over 5 years were included and
analyzed. The most frequent reason for consultation was traumatic brain injury
(44%) followed by new focal neurologic deficit and headache (22% each). Acute
subdural hematoma was the most frequent subtype (67%), and 84% of patients had
a documented recent traumatic brain injury. Eight (15%) patients received an
antiepileptic agent for prophylaxis at the time of hospital discharge. During
follow-up, one patient (2%) had a seizure event while receiving anti-seizure
prophylaxis. Conclusion: Epileptic events following a subdural hematoma are infrequent and the
role of anti-seizure prophylaxis remains uncertain.
Keywords: Seizures; subdural hematoma; seizure prophylaxis.
Introducción
El hematoma
subdural (HSD) es la colección de sangre entre las membranas que recubren el
cerebro, la duramadre y la aracnoides. La causa más común es el traumatismo de
cráneo en sus distintos grados de severidad y se los puede clasificar en
agudos, subagudos, crónicos y crónicos reagudizados, según el tiempo de
evolución.1 La incidencia de convulsiones en pacientes con este
cuadro es muy variable,2,3 según
su asociación con varios factores de riesgo, principalmente, la gravedad del
trauma que lo ocasiona.4 La recomendación de la profilaxis
anticomicial es sólida5,6 en
este contexto; sin embargo, es insuficiente cuando nos referimos a otras causas
del HSD.7,8
Se comunicó el HSD aislado como variable independiente en la aparición de
crisis comiciales pre- y posoperatorias.9
Es importante
destacar que no hay estudios aleatorizados controlados sobre este tema. Los
datos informados surgen de estudios observacionales, la mayoría de ellos,
retrospectivos.2
Debido a esta
incertidumbre surge el interrogante en cuanto al requerimiento de tratamiento
anticomicial en pacientes con este cuadro. En consecuencia, nos propusimos
llevar a cabo un estudio observacional, retrospectivo, en un solo centro para
analizar a los pacientes hospitalizados con diagnóstico de HSD en los últimos
cinco años y evaluar la prevalencia del uso de
profilaxis anticomicial y su asociación con la aparición de episodios epilépticos
desde el diagnóstico hasta los seis meses de seguimiento.
Materiales y Métodos
Se realizó un
estudio observacional, analítico, retrospectivo, en un solo centro, que incluyó
a todos los pacientes dados de alta del Hospital Alemán de Buenos Aires con
diagnóstico de HSD, entre marzo de 2015 y febrero de 2020, y se evaluó la
prevalencia del uso de profilaxis anticomicial y la incidencia de episodios
convulsivos durante los seis meses posteriores al alta hospitalario. Se
consideraron episodios comiciales solo aquellos con expresión clínica en
cualquiera de sus variantes.10 Se incluyó a pacientes con HSD agudo, crónico y crónico
reagudizado, sin otra lesión intracraneal aguda, y se excluyó a enfermos con traumatismo
craneoencefálico grave y a aquellos con antecedentes de convulsiones o consumo
de agentes anticomiciales por cualquier causa. Asimismo, se excluyó a los que fallecieron durante la
internación y con diagnóstico de HSD.
El estudio se
llevó a cabo en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Alemán de Buenos
Aires. Se trata de una unidad de cuidados intensivos (UCI) médico-quirúrgica,
con 20 camas, perteneciente a un hospital de alta complejidad asociado a una
universidad, y que atiende, en promedio, a 900 pacientes por año.
El
seguimiento de los pacientes se realizó junto con el Servicio de Neurocirugía
de la institución.
Los datos
recabados fueron: 1) factores demográficos, como edad, sexo, puntaje de APACHE
II; comorbilidad mediante el puntaje de Charlson, uso previo de agentes
antiagregantes o anticoagulantes, y motivo de consulta; 2) aspectos propios del
HSD (tipo, síntomas, requerimiento de drenaje quirúrgico y técnica de drenaje);
3) aspectos generales: estancia en la UCI, requerimiento de asistencia
respiratoria mecánica, electroencefalograma durante la internación e indicación
de profilaxis anticomicial al alta hospitalario; 4) seguimiento: durante seis
meses, se registró si los paciente sufrían episodios convulsivos y la prevalencia
del uso de agentes anticomiciales.
Toda esta
información se recolectó mediante la revisión de las historias clínicas
electrónicas tanto de internación como de seguimiento ambulatorio.
Análisis estadístico
Los datos
continuos se expresan como media y desviación estándar, o como mediana y rango
intercuartílico, según corresponda. El análisis de normalidad se efectuó con la
prueba de Shapiro-Wilk. Los datos categóricos se expresan como valores
absolutos o porcentajes. Se utilizaron las pruebas de la t de Student o la U de
Mann-Whitney para comparar variables continuas según correspondiera; y la
prueba X2 o la prueba exacta de Fisher para comparar variables
categóricas. No se realizó ninguna suposición con respecto a los datos
faltantes. Aquellos pacientes con datos faltantes en las variables de
importancia se excluyeron del análisis.
Los análisis
estadísticos se realizaron con el programa R versión 3.3.3. Se consideró
estadísticamente significativo un valor p<0,05.
El protocolo
del estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del
Hospital Alemán. Como se trataba de un estudio observacional y retrospectivo,
no se requirió la firma del consentimiento informado por parte de los sujetos
evaluados.
Resultados
Durante los
cinco años del estudio, 80 pacientes fueron dados de alta con diagnóstico de HSD; se
excluyó a siete de ellos por tener un traumatismo craneoencefálico grave, a
ocho por los antecedentes de convulsiones antes del diagnóstico del HSD y a 10
por no contar con el seguimiento en el hospital, luego del alta. De esta
manera, quedaron 55 pacientes que fueron incorporados en este análisis (Figura
1). Ocho (15%) fueron dados de alta con indicación de, al menos, un fármaco
anticomicial profiláctico.
Figura 1. Pacientes incluidos.
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos; HSD = hematoma subdural; TCE = traumatismo craneoencefálico.
Las
características demográficas de los pacientes incluidos se resumen en la Tabla
1. La media de la edad era de 74.4 ±
14, y el 69% eran hombres. Al ingresar, la gravedad medida con el puntaje
APACHE II era, en promedio, de 6,7 ±
5. La media del puntaje de comorbilidad de Charlson era de 4,3 ±
2. El motivo de consulta más frecuente fue el traumatismo craneoencefálico
(44%) seguido de un foco neurológico nuevo (22%) y cefalea (22%). Once
pacientes (20%) recibían agentes antiagregantes cuando se diagnosticó el HSD y
cuatro (7%) estaban anticoagulados. La mediana de la estancia en la UCI fue de
tres días (rango intercuartílico 2-5).
|
TABLA 1 Características demográficas de los
pacientes incluidos |
||||
|
|
Todos al alta (n = 55) |
Alta SIN anticomiciales (n = 47) |
Alta
CON anticomiciales (n = 8) |
p |
|
Edad, años, media (DE) |
74.4 (14) |
73.4 (14) |
80.6 (8) |
0,064 |
|
Sexo masculino, n (%) |
38 (69) |
33 (70) |
5 (62) |
0,692 |
|
Apache II al ingresar, media (DE) |
6,7 (5) |
6,5 (4) |
7,7 (11) |
0,762 |
|
Comorbilidades, Puntaje de Charlson |
4,3 (2) |
4,1 (2) |
5,1 (1) |
0,027 |
|
Fármacos previos |
|
|
|
0.138 |
|
Antiagregantes, n (%) |
11 (20) |
10 (21) |
1 (12) |
|
|
Anticoagulantes, n (%) |
4 (7) |
2 (4) |
2 (25) |
|
|
Motivo de consulta |
|
|
|
0,856 |
|
TCE, n (%) |
24 (44) |
19 (40) |
5 (62) |
|
|
Foco neurológico, n (%) |
12 (22) |
10 (21) |
2 (25) |
|
|
Cefalea, n (%) |
12 (22) |
11 (23) |
1 (12) |
|
|
Deterioro del sensorio, n (%) |
5 (9) |
5 (11) |
0 (0) |
|
|
Hallazgo de imágenes, n (%) |
2 (4) |
2 (4) |
0 (0) |
|
|
GCS al ingresar, media (DE) |
14,5 (1,5) |
14,5 (1,6) |
14,5 (0,8) |
0,977 |
|
EEG durante la internación |
|
|
0.002 |
|
|
No, n (%) |
39 (71) |
36 (77) |
3 (38) |
|
|
Normal, n (%) |
13 (24) |
11 (23) |
2 (25) |
|
|
Alteraciones difusas, n (%) |
3 (5) |
0 (0) |
3 (38) |
|
|
Estancia en UCI, mediana (RIC) |
3 (2-5) |
3 (2-5) |
4 (2,75-10,5) |
0,218 |
|
APACHE = Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos; TCE = traumatismo
craneoencefálico; GCS = Glasgow Coma Scale; EEG =
electroencefalograma; DE = desviación estándar; RIC = rango intercuartílico. |
||||
Al comparar
la población de pacientes que recibieron profilaxis anticomicial al alta
hospitalaria con aquellos que no, los primeros tenían más comorbilidades, un
puntaje de Charlson más elevado (4,1 vs. 5,1; p = 0,027). No hubo diferencias
significativas en el resto de las variables demográficas analizadas.
Solo a 16
pacientes (29%) se les realizó un electroencefalograma durante la internación
que, en la mayoría de los casos, fue normal, sin foco epileptógeno (81%). En
tres pacientes, se detectaron alteraciones agudas, aunque sin conformar un
patrón de foco ictal y no se solicitó el estudio por presentar crisis
convulsivas clínicas. Todos los pacientes con un electroencefalograma
patológico fueron dados de alta con profilaxis anticomicial, aunque solo fueron
tres de los ocho pacientes que recibieron dicha medicación (Figura 2).
Figura 2. Uso de profilaxis anticomicial según el electroencefalograma (EEG).
En la Tabla
2, se detallan las características asociadas al HSD. El tipo de hematoma más
frecuente fue el agudo (67%), y era bilateral en 17 pacientes (31%). El 45% (25
pacientes) tenía una desviación de la línea media de 5 mm o más cuando se
obtuvo la primera imagen. El 84% tenía un antecedente reciente de traumatismo
como causa del HSD. El 42% de los pacientes evaluados (23 casos) requirió tratamiento quirúrgico.
|
TABLA 2 Características de los hematomas |
||||
|
|
Todos al alta (n = 55) |
Alta SIN anticomiciales (n = 47) |
Alta CON anticomiciales (n = 8) |
p |
|
Tipo de hematoma |
|
|
|
0,595 |
|
Agudo, n (%) |
37 (67) |
30 (64) |
7 (88) |
|
|
Crónico, n (%) |
12 (22) |
11 (23) |
1 (12) |
|
|
Crónico reagudizado, n (%) |
6 (11) |
6 (13) |
0 (0) |
|
|
Causa traumática aparente |
|
|
|
|
|
Sí, n (%) |
46 (84) |
38 (81) |
8 (100) |
0,327 |
|
Drenaje del hematoma |
|
|
|
|
|
No, n (%) |
23 (42) |
20 (43) |
3 (38) |
0,999 |
No hubo
diferencias significativas en el tipo de hematoma y en el requerimiento de
drenaje quirúrgico al comparar la población que recibió profilaxis anticomicial
con la que no la recibió.
De los ocho
pacientes que recibieron profilaxis anticomicial, a siete se les indicó
levetiracetam (87%) y a uno, ácido valproico (13%). Al evaluar la duración de
la profilaxis, solo se suspendió en un paciente (13%) en los seis meses del
estudio (Tabla 3).
|
TABLA 3 Profilaxis anticomicial |
|
|
|
Alta CON anticomiciales (n = 8) |
|
Fármaco anticomicial |
|
|
Levetiracetam, n (%) |
7 (87) |
|
Valproato, n (%) |
1 (13) |
|
Suspensión de la profilaxis a los 6 meses |
|
|
Sí, n (%) |
1 (13) |
Durante el
seguimiento de seis meses (Tabla 4), un paciente (2%) sufrió un episodio
convulsivo y pertenecía al grupo que recibió profilaxis anticomicial. Dada la
falta de episodios registrados en el estudio no fue posible realizar un
análisis de riesgos atribuibles.
|
TABLA 4 Episodios convulsivos a los 6 meses |
||
|
|
Alta SIN anticomiciales (n = 47) |
Alta CON anticomiciales (n = 8) |
|
Convulsión |
|
|
|
Sí, n (%) |
0 (0) |
1 (13) |
Discusión
Este estudio
representa una fuente de información local sobre el manejo clínico de la
profilaxis anticomicial en pacientes con HSD en un hospital privado de Buenos
Aires. Entre los hallazgos relevantes, se puede mencionar la baja incidencia de
convulsiones (2%) en estos pacientes durante el seguimiento de seis meses.
Tal como lo
señalan las recomendaciones internacionales,11,12 la profilaxis anticomicial no fue una
práctica habitual en nuestros pacientes, ya que solo ocho (15%) recibieron un
fármaco anticomicial al alta hospitalaria.
En nuestro
estudio, no observamos un patrón que haya justificado la administración de
profilaxis anticomicial, porque no existió una diferenciación entre los
pacientes que recibieron y los que no. Esto demuestra una variabilidad de la
práctica clínica que parece no estar fundada en características propias de los
pacientes, sino en una falta de consenso en cuanto a las recomendaciones
publicadas sobre su uso.1,7,11
Es preciso
recalcar que tres de los ocho pacientes que recibieron profilaxis anticomicial
tuvieron electroencefalogramas patológicos con actividad difusa, sin conformar
un patrón de foco ictal o estatus previo al alta hospitalaria que condicionaron
el uso de la medicación anticomicial (Figura 2). Cabe aclarar que los pacientes
no habían tenido clínica de crisis convulsiva antes del electroencefalograma.
Estos resultados del electroencefalograma son la única característica que
arrojó diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones
estudiadas (p = 0,002).
Llamativamente,
el único paciente que sufrió convulsiones durante el seguimiento pertenecía al grupo que recibió profilaxis
comicial. Dicho episodio ocurrió a los cuatro meses de la internación por el
HSD y sucedió mientras recibía levetiracetam 1 g diario. Si bien hay
publicaciones que señalan la falta de eficacia de las profilaxis
anticomiciales,3,13
en nuestro estudio, no fue posible evaluar una asociación causal o de riesgo,
porque no hubo episodios suficientes, lo cual hace imposible descartar la injerencia
del azar.
Es importante
resaltar que la indicación de agentes anticomiciales en el momento del alta de
estos pacientes generó tratamientos muy prolongados, incluso más allá de los
seis meses, ya que el 87% de los que recibían agentes anticomiciales en el control
de los seis meses continuaron con dicha prescripción, lo cual difiere
significativamente de las duraciones comunicadas en estudios publicados.7
Las
limitaciones de este estudio son el posible sesgo de registro por su naturaleza
retrospectiva, el pequeño número de pacientes y la baja incidencia de episodios
comiciales que no permitió evaluar factores de riesgo para su desarrollo y
menos aún la eficacia de los fármacos anticomiciales profilácticos.
Conclusiones
Los episodios
comiciales secundarios a un HSD de causa no traumática fueron fenómenos pocos
frecuentes en nuestro estudio y la profilaxis anticomicial pareciera no tener
indicación, por lo menos, de manera generalizada y se deberían evaluar en cada
paciente los posibles riesgos y beneficios de dicha intervención. Así mismo,
creemos que es necesario llevar a cabo estudios controlados aleatorizados que
permitan aclarar el rol de dicha intervención en los pacientes con HSD aislados
de causa no traumática.
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