Determinantes
pronósticos asociados con sangrado intracerebral tras la trombólisis en una
unidad neurocrítica latinoamericana
[Determinants of Prognosis
Associated with Intracerebral Bleeding After Thrombolysis in a Latin American Neurocritical
Care Unit]
Luis A. Dulcey-Sarmiento,a* Juan Sebastián Theran-Leon,b Aldahir Quintero-Romerao,c Valentina Cabrera-Peña,a Rafael G. Parales-Strauch,a Edgar C. Blanco-Pimiento,a María Paula Ciliberti-Artavia,a Juan Camilo Martinez,a Juan Camilo Mayorcaa
a Facultad de Medicina, Universidad
Autónoma de Bucaramanga, Santander, Colombia
b Facultad de Medicina, Universidad de
Santander, Santander, Colombia
c Facultad de Medicina, Universidad
Metropolitana, Barranquilla, Colombia
* Correspondencia: luismedintcol@gmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Introducción: El
ictus isquémico tiene mal pronóstico y supone una pesada carga para la
sociedad. La transformación hemorrágica tras la trombólisis intravenosa puede
aumentar la morbimortalidad de los pacientes. Materiales y Métodos: Mediante un análisis retrospectivo, se
evaluaron factores de riesgo relacionados, incluidos el tabaquismo, alcohol, la
hiperlipidemia, la diabetes, la anamnesis y los indicadores patológicos. El
análisis estadístico se realizó mediante ANOVA para las variables cuantitativas
y la prueba X2 para variables cualitativas. Resultados: Se evaluó a 52 pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo tratados con activador del plasminógeno de tipo
tisular recombinante (rtPA) dentro de las 4.5 h posteriores al inicio de los
síntomas. Los resultados mostraron que la edad ≥70 años, el tabaquismo, la
fibrilación auricular, un puntaje ≥20 en la NIHSS antes de la trombólisis y una
presión sistólica ≥160 mmHg al ingresar y a las 2 h de la trombólisis
aumentaron los riesgos de transformación hemorrágica. Conclusiones: Conocer
los factores de riesgo asociados a la transformación hemorrágica después del
tratamiento con rtPA puede ayudar a desarrollar estrategias terapéuticas y
reducir el riesgo de estos eventos. Una mejor caracterización de nuestros
pacientes latinoamericanos permitirá dirigir estrategias poblacionales en estas
cohortes de forma más individualizada. Alentamos el desarrollo de estudios de
esta índole en nuestras latitudes.
Palabras clave: Accidente
cerebrovascular; trombólisis intravenosa; hemorragia cerebral.
Abstract
Introduction: Ischemic stroke has a poor prognosis and is a heavy
burden for society. Hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis
may increase morbidity and mortality in these patients. Materials and Methods: Using a retrospective analysis, related risk
factors were recruited for analysis, including smoking, alcohol consumption,
hyperlipidemia, diabetes, history, and pathological indicators. Statistical
analysis was performed using ANOVA for quantitative variables and chi-square
for qualitative variables. Results: We studied 52
patients with acute ischemic stroke treated with recombinant tissue-type
plasminogen activator (rt-PA) within 4.5 h of symptom onset. Age ≥70 years,
smoking, atrial fibrillation, NIHSS score before thrombolysis ≥20, and systolic
pressure ≥160 mmHg during and 2 h after thrombolysis increased the risks of
hemorrhagic transformation after thrombolysis. Conclusions: Knowledge of the
risk factors associated with hemorrhagic transformation after treatment with
rt-PA may help to develop treatment strategies and reduce the risk of these
events. A better characterization of our Latin American patients will allow
directing population strategies in these cohorts in a more individualized way.
We encourage the development of studies of this nature in our latitudes.
Keywords: Stroke; intravenous thrombolysis; cerebral hemorrhage.
Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV)
isquémico es una enfermedad común, que provoca una alta morbilidad y
mortalidad. A menudo, el pronóstico de los pacientes que sufren un ACV es malo
y supone una carga cada vez mayor para las familias y la sociedad.1 La trombólisis intravenosa con activador del
plasminógeno de tipo tisular recombinante (rtPA) es un enfoque eficaz para
tratar el ACV isquémico agudo. Sin embargo, la transformación hemorrágica (TH)
tras la trombólisis intravenosa puede aumentar la mortalidad de los pacientes
con ACV isquémico.2 La TH se refiere a la hemorragia
intracerebral accidental después de un ACV isquémico agudo y se trata de una
complicación común en pacientes con ACV isquémico agudo.3 Los hematomas parenquimatosos hasta las
petequias pequeñas son parte del espectro de la TH. La tasa de TH después de un
ACV isquémico agudo oscila entre el 8,5% y el 30%, y el 2,1-9,4% son
sintomáticas.4-6
La metaloproteinasa de matriz y la
fibronectina celular, consideradas biomarcadores de daño endotelial, pueden
actuar como predictores de TH después de la trombólisis intravenosa.7 Estos biomarcadores en suero mejoran la
capacidad de predecir la TH. Se ha publicado que la asociación de
metaloproteinasa de matriz y fibronectina celular puede mejorar la capacidad
predictiva de TH relevante, lo que sugiere que puede ser indispensable el
análisis de varios biomarcadores, a fin de lograr la precisión necesaria para
que estos biomarcadores sean aplicables.8 Por lo tanto, resulta muy
importante encontrar nuevos biomarcadores que sean aplicables en la práctica
clínica.
Las caveolinas, que se componen de
caveolina-1, caveolina-2 y caveolina-3, son proteínas estructurales de las
caveolas.9 La caveolina-2 se coexpresa principalmente con
la caveolina-1, mientras que la caveolina-3 se expresa específicamente en el
músculo esquelético.10 La caveolina-1 y la caveolina-2
pueden modular la permeabilidad de la barrera hematoencefálica de ratas con
isquemia cerebral y glioma.11-13 Además, la caveolina-1 puede regular la
permeabilidad endotelial después de un ACV isquémico.14 El nivel de caveolina-1 en suero también es un
factor predictivo importante de TH después de la administración de rtPA.15
El objetivo de este estudio fue
investigar los principales factores asociados con el desarrollo de hemorragia
cerebral en el contexto de la trombólisis farmacológica en una cohorte
latinoamericana, en una unidad de cuidados neurocríticos.
Materiales y Métodos
El estudio fue aprobado por los Comités
de Ética del hospital latinoamericano donde se llevó a cabo. Se obtuvo el
consentimiento informado de los pacientes o sus familiares.
Entre 2020 y 2022, se analizó
retrospectivamente a 52 pacientes con ACV isquémico agudo tratados con rtPA
dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Se excluyó del
estudio a los pacientes con inflamación conocida, enfermedades tumorales o
infecciosas, aquellos que requirieron trombectomía y si no contaban con
muestras de sangre.
Cuando los pacientes ingresaron, se
registraron los datos demográficos, los antecedentes, las comorbilidades, el
tratamiento médico previo y los indicadores patológicos. Las muestras de sangre
para el análisis general se obtuvieron cuando los pacientes llegaron al
hospital. Se realizó una tomografía computarizada de perfusión multimodal de
cráneo antes de administrar r-tPA, y una de cráneo simple a las 24-36 h para la
evaluación de la TH, que se clasificó como infarto hemorrágico tipos 1 y 2, y
hemorragia parenquimatosa tipos 1 y 2. Estas variables señaladas ser
caracterizan como:
a) infarto hemorrágico tipo 1:
pequeñas petequias en la periferia del infarto.
b) infarto hemorrágico tipo 2:
petequias confluentes en el área del infarto que no ejercen efecto masa.
c) hemorragia parenquimatosa tipo 1:
sangre en <30% del área de infarto, que no ejerce efecto masa.
d) hemorragia parenquimatosa tipo 2:
hemorragia parenquimatosa abierta al sistema ventricular con sangre en >30%
del área infartada y evidente efecto masa.
Se extrajeron muestras de sangre antes
de administrar rtPA. A continuación, fueron centrifugadas y el suero se
almacenó a -80 °C hasta su análisis.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPSS
22 para el análisis de datos. Los datos se expresan como valores porcentuales y
números absolutos. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante la
prueba de la t de Student y se empleó la prueba X2 para el análisis univariado. Se utilizaron
regresiones logísticas multivariantes para analizar la relación entre la TH y
los factores de riesgo. Se usó la prueba T para evaluar el efecto estadístico
de cada factor en la regresión logística multivariante y la prueba f para la
regresión logística multivariante completa. Se estableció el modelo
multifactorial final mediante regresión paso a paso. Se consideró
estadísticamente significativo un valor p ≤0,05.
Resultados
Análisis de variables después de la
administración de rtPA
Se incluyó retrospectivamente a 52
pacientes con ACV isquémico agudo tratados con rtPA dentro de las 4.5 h en el
hospital donde se llevó a cabo el estudio. Se los dividió en dos grupos: con
hemorragia (12 pacientes) y sin hemorragia (40 pacientes). Los resultados del
análisis univariante mostraron que la edad avanzada, el índice de masa corporal
alto y el tabaquismo aumentaron la tasa de incidencia de hemorragia tras la
trombólisis (Tabla 1). La fibrilación auricular, el alto nivel de proteína C
reactiva hipersensible, un nivel elevado de ácido úrico, un puntaje alto en la
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) antes de la trombólisis y
una presión sistólica alta 2 h después de la trombólisis (especialmente >160
mmHg) también incrementaron el riesgo de hemorragia cerebral.
TABLA 1
Análisis univariante comparando pacientes con hemorragia y sin hemorragia
|
|
Grupo con hemorragia (n = 12) |
Grupo sin hemorragia (n = 40) |
p |
|
Información básica |
|||
|
Sexo |
|
|
0,65 |
|
Masculino |
5 |
28 |
- |
|
Femenino |
7 |
12 |
- |
|
Edad |
71,24 ± 6,52 |
61,43 ± 4,21 |
0,042 |
|
Índice de masa corporal |
32,59 ± 7,54 |
24,6 ± 3,47 |
<0,0001 |
|
Factor de riesgo |
|||
|
Tabaquismo |
8 |
5 |
0,023 |
|
Consumo de alcohol |
3 |
11 |
0,3984 |
|
Hiperlipidemia |
10 |
26 |
0,195 |
|
Diabetes |
9 |
3 |
0,062 |
|
Enfermedad valvular |
4 |
2 |
0,8646 |
|
Fibrilación auricular |
8 |
3 |
0,0205 |
|
Indicadores patológicos |
|||
|
Presión sistólica antes de la trombólisis (mmHg) |
162,79 ± 25,92 |
132,54 ± 19,85 |
0,025 |
|
Presión diastólica antes de la trombólisis (mmHg) |
105,42 ± 12,23 |
92,47 ± 8,92 |
0,268 |
|
Glucosa en sangre antes de la trombólisis (mg/dl) |
109,56 ± 28,59 |
94,62 ± 16,45 |
0,498 |
|
Puntaje de la NIHSS antes de la trombólisis |
20,72 ± 6,49 |
16,25 ± 3,86 |
<0,0001 |
|
Plaquetas antes de la trombólisis (×109/l) |
262,55 ± 48,47 |
229,65 ± 42,79 |
0,601 |
|
Presión sistólica a las 2 h de la trombólisis (mmHg) |
162,49 ± 13,82 |
142,75 ± 13,61 |
<0,0001 |
|
Presión diastólica a las 2 h de la trombólisis (mmHg) |
98,22 ± 11,24 |
89,42 ± 7,95 |
0,429 |
NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale.
Análisis de regresión logística multivariante
de hemorragia cerebral después de la administración de rtPA
Se realizó un análisis de regresión
logística multivariante utilizando la TH como variable de respuesta. El
método de regresión paso a paso nos hizo finalizar los elementos contenidos en
el modelo. La edad ≥70 años, el tabaquismo, la fibrilación auricular, un
puntaje ≥20 en la NIHSS antes de la trombólisis y una presión sistólica ≥160
mmHg al ingresar y 2 h después de la trombólisis aumentaron los riesgos de TH
después de administrar rtPA. El área bajo la curva del modelo de regresión
logística múltiple fue de 0,954, lo que demuestra la fiabilidad y racionalidad
del modelo (Tabla 2).
TABLA 2
Análisis de regresión logística multivariante de factores de riesgo para transformación hemorrágica en el momento de la trombólisis
|
Índice |
RR (IC95%) |
|
Edad ≥70 |
3,42 (2,24-4,26) |
|
Tabaquismo |
1,6 (1,2-2,35) |
|
Fibrilación auricular |
2,66 (2,15-3,29) |
|
Puntaje de la NIHSS ≥20 antes de la trombólisis |
6,429 (4,32-8,95) |
|
Presión sistólica al comenzar la trombólisis (mmHg) |
4,2 (3,09-5,62) |
|
Presión sistólica a las 2 h de la trombólisis (mmHg) |
7,495 (5,48-9,16) |
NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; RR = riesgo relativo; IC95% = intervalo de confianza del 95%.
Discusión y conclusiones
La TH tras la trombólisis es una
complicación del ACV isquémico agudo.16 Sin embargo, los factores de riesgo
y los factores predictivos de TH no están claros para ciertos grupos
poblacionales. En estudios previos, se identificaron muchos factores de riesgo
para la TH después de la trombólisis intravenosa, incluidos el tabaquismo, la
diabetes, la fibrilación auricular, la hipertensión, los niveles de glucosa en
suero y los antecedentes de ACV.17
En este estudio, la edad ≥70 años, el
tabaquismo, la fibrilación auricular, un puntaje ≥20 en la NIHSS antes de la
trombólisis y una presión sistólica alta antes y 2 h después de la trombólisis
fueron factores de riesgo de TH asociada a la trombólisis intravenosa con rtPA.
Estos hallazgos pueden sugerir la influencia de las fluctuaciones de la presión
arterial en el resultado del ACV y el curso de la enfermedad, y el control de
los niveles absolutos de presión arterial y la variabilidad de la presión arterial
pueden ser objetivos terapéuticos.18-20
Una limitación de este estudio es su
diseño retrospectivo de centro único, que puede haber resultado en un sesgo de
selección. Además, los altos niveles de glucosa al ingresar, el tiempo de
inicio del tratamiento y la rigidez arterial también son otros posibles
factores que pueden contribuir a la TH. Nuestros resultados dan soporte a
futuras investigaciones encaminadas a validar predictores más individualizados
en cohortes latinoamericanas frente a este catastrófico evento denominado
hemorragia cerebral tras la trombólisis. Alentamos la realización de estudios
de este tipo en nuestras latitudes para dar respuesta a los interrogantes aquí
planteados, así como los que puedan surgir a lo largo del tiempo.
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