Figura 1. Función de supervivencia de la población completa.
Se observa una evidente cantidad de muertes dentro de los
primeros días de observación tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Posteriormente pacientes con predominio de supervivencia, lo que explica que,
en la función de supervivencia, la curva descendente sea menos pronunciada. Se
grafica, a su vez, que la supervivencia global de los pacientes dados de alta
de la Unidad de Cuidados Intensivos es superior al 47,8%, con un riesgo de
muerte aproximado del 52% al fin del período de seguimiento.
Con
respecto al índice de Katz, de los 1445 pacientes incorporados, 1254 fueron
incluidos en el análisis de supervivencia, 476 (38%) de ellos habían fallecido
al final del período de seguimiento. La mortalidad por grupo según la
dependencia se detalla en la Tabla 1. En la Figura 2, se muestra la curva de
supervivencia dividida para cada grupo clasificado según el índice de Katz
mediante el método de Kaplan-Meier. Con respecto a la escala de Lawton, se
analizaron 1143 de los 1445 pacientes, de los cuales 442 (38,7%) habían
fallecido al final de período de seguimiento. La mortalidad por grupo de
dependencia según la escala de Lawton se describe en la Tabla 1. En la Figura
3, se muestra el análisis de supervivencia para la escala de Lawton, dividido
por grupos.
Figura 2. Función de la supervivencia para el índice de Katz por
grupos clasificados según el grado de dependencia.
Se describe que la curva del grupo “independiente/dependencia
leve” difiere considerablemente de la de los grupos “dependencia moderada” y
“dependencia severa”, lo que indica una mayor probabilidad de supervivencia.
Los pacientes clasificados como A y B tienen una supervivencia >52,7% al
final del período de observación. En contrapartida, aquellos clasificados como
C (dependencia moderada) y D, E, F o G (dependencia severa) tienen
aproximadamente una supervivencia superior al 15% y 11,7%, respectivamente, al
final de ese período.
Figura 3. Función de supervivencia de Kaplan-Meier por grupos de
dependencia según la clasificación de la escala de Lawton.
Se observan hallaz os similares a los de la Figura 2 con el
índice de Katz. Los pacientes clasificados como independientes según la escala
de Lawton tienen una mayor probabilidad de supervivencia que los grupos con
algún grado de dependencia. Ambos grupos comparten una mayor probabilidad de
muerte en los primeros días tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se describe una supervivencia >55,2% para el grupo “independiente”, del
30,7% para el grupo “dependencia leve/moderada” y del 17% para el grupo
“dependencia severa”.
Se
realizaron dos modelos de Cox: uno en el grupo que incluía a los pacientes con
datos completos de funcionalidad según el índice de Katz y el resto de las
variables descritas, por lo que, de los 1445 pacientes para este análisis se
utilizaron 739 casos. Por otro lado, un segundo análisis para el grupo de
funcionalidad según la escala de Lawton y el resto de las variables, incluyó a
663 pacientes. El análisis del efecto de las covariables (factores pronósticos)
y el grado de dependencia en la supervivencia global de los pacientes me-
diante el modelo de Cox clásico se detallan tanto para los clasificados con el
índice de Katz (Tabla 3) como con la escala de Lawton (Tabla 4).
TABLA
3
Modelo de regresión de Cox para la mortalidad de pacientes dados de alta
de la UCI. Análisis de covariables y grado de dependencia según el índice de
Katz
|
Parámetro |
Cociente de riesgos instantáneos (hazard ratio) |
IC95% |
p |
|
Edad |
1,022 |
1,015-1,030 |
0,000 |
|
Sexo
masculino |
1,149 |
0,904-1,461 |
0,254 |
|
Categoría al
ingresar – Prioridad 2. Complicaciones clínicas |
1,284 |
0,978-1,686 |
0,071 |
|
Categoría al
ingresar – Prioridad 3. Crítico, limitación potencial |
1,765 |
1,232-2,52 |
0,002 |
|
Categoría al
ingresar – Prioridad 4b. No apropiado ingreso en UCI Terminal |
4,665 |
0,635-34,27 |
0,130 |
|
Diagnóstico
quirúrgico |
0,7 |
0,514-0,953 |
0,024 |
|
Dependencia
según el índice de Katz – Moderada |
1,795 |
1,083-2,97 |
0,023 |
|
Dependencia
según el índice de Katz – Severa |
2,361 |
1,625-3,43 |
0,000 |
|
Estado
nutricional cualitativo – Sobrepeso |
0,69 |
0,429-1,110 |
0,134 |
|
Estado
nutricional cualitativo – Obeso |
0,87 |
0,667-1,160 |
0,366 |
|
Estado
nutricional cualitativo – Enflaquecido |
1,392 |
1,002-1,932 |
0,048 |
|
Uso
ventilación mecánica al ingresar en la UCI |
0,99 |
0,725-1,369 |
0,985 |
|
Uso drogas vasoactivas al ingresar en la UCI |
1,383 |
1,085-1,763 |
0,009 |
|
Puntaje
APACHE II |
1,006 |
0,993-1,018 |
0,335 |
|
Índice de
comorbilidad de Charlson |
1,122 |
1,063-1,185 |
0,000 |
Se resaltan en negrita los parámetros con
significancia estadística.
TABLA
4
Modelo de regresión de Cox para la mortalidad de pacientes dados de alta
de la UCI. Análisis de covariables y grado de dependencia según la escala de
Lawton
|
Parámetro |
Cociente de riesgos instantáneos (hazard ratio) |
IC95% |
p |
|
Edad |
1,022 |
1,014-1,030 |
0,000 |
|
Sexo
masculino |
1,218 |
0,946-1,568 |
0,125 |
|
Categoría al
ingresar – Prioridad 2. Complicaciones clínicas |
1,337 |
1,006-1,777 |
0,045 |
|
Categoría al
ingresar – Prioridad 3. Crítico, limitación potencial |
2,512 |
1,756-3,593 |
0,000 |
|
Categoría al
ingresar – Prioridad 4b No apropiado ingreso en UCI Terminal |
4,963 |
0,672-36,60 |
0,116 |
|
Diagnóstico
quirúrgico |
0,801 |
0,584-1,09 |
0,068 |
|
Dependencia
según la escala de Lawton – Leve/Moderada |
1,088 |
0,783-1,512 |
0,613 |
|
Dependencia
según la escala de Lawton – Severa |
1,791 |
1,233-2,603 |
0,002 |
|
Estado
nutricional cualitativo – Sobrepeso |
0,635 |
0,383-1,054 |
0,079 |
|
Estado
nutricional cualitativo – Obeso |
0,88 |
0,656-1,181 |
0,397 |
|
Estado
nutricional cualitativo – Enflaquecido |
1,419 |
1,007-1,999 |
0,045 |
|
Uso de
ventilación mecánica al ingresar en la UCI |
0,956 |
0,687-1,330 |
0,792 |
|
Uso de drogas vasoactivas al ingresar en la UCI |
1,475 |
1,14-1,909 |
0,003 |
|
Puntaje
APACHE II |
1,009 |
0,995-1,022 |
0,17 |
|
Índice de
comorbilidad de Charlson |
1,12 |
1,058-1,184 |
0,000 |
Se resaltan en negrita los parámetros con significancia estadística.
Discusión
La probabilidad de sobrevivir al ser dado de alta de la UCI fue mayor para los pacientes clasificados co- mo independientes, con una supervivencia >50% para ambas escalas (Katz y Lawton). No fue así, para los clasificados con dependencia severa, tenían un 88% de probabilidad de fallecer según el índice de Katz y un 83% según la escala de Lawton.
Se ha descrito el síndrome de poscuidados intensivos8,9 que tiene diversas afectaciones en lo psicológico, cognitivo y físico. Dentro de la disfunción física se hace relevante la presencia de “debilidad adquirida en la UCI” que puede ser explicada por miopatía, neuropatía o ambos cuadros, y tiene una incidencia cercana al 40%.10 Entre las etiologías propuestas se pueden mencionar: el estado catabólico aumentado, la isquemia microvascular-neural y la atrofia muscular por inmovilidad,11 todo esto provoca una pérdida importante de la masa muscular, aumento de la fragilidad y deterioro de la movilidad.
Estas complicaciones
frecuentes al dejar la UCI impactan, de manera negativa, en la funcionalidad de
los pacientes.12 Esta
pérdida de dependencia funcional afecta tanto la calidad de vida como la
supervivencia de los pacientes dados de alta de la UCI.4 Reconocer, de forma precoz, la dependencia basal
puede ayudar a identificar intervenciones para reducir el deterioro funcional
relacionado con la enfermedad sea grave o no y la estancia en la UCI. Nuestros
resultados son consistentes con los de estudios previos llevados a cabo en
otras áreas distintas de la UCI.13,14
Se han diseñado protocolos de intervención y seguimiento para pacientes dados de alta de la UCI. Uno de ellos, el “Protocolo PICS”,15 busca identificar a pacientes en riesgo, aplicar en ellos medidas de prevención o tratamiento precoz y realizar un seguimiento al alta. Se postula que los factores de riesgo pronósticos expuestos, incluida la funcionalidad basal, pueden ser incorporados y tenidos en cuenta en la elección de pacientes, identificando así cuáles podrían obtener un mayor beneficio de la aplicación de estos protocolos con el objetivo de disminuir tanto la mortalidad al alta como el reingreso en la UCI.
Según nuestros resultados, la dependencia funcional severa, independientemente de la edad, es un factor de riesgo de muerte a largo plazo una vez que el paciente abandona la UCI. En Bélgica, Magnette et al16 buscaron probar la hipótesis de que los pacientes >80 años con mejor estado funcional antes de ingresar tendrían una supervivencia y un estado funcional mejores después de la UCI. Sus resultados fueron disímiles, dado que la mortalidad al año descrita después de la UCI no se relacionó con el estado funcional previo. Una posible explicación de estos resultados discordantes podría centrarse en las características de la muestra. La población difiere principalmente en la edad (>80 vs. >15 años) y en la cantidad de participantes (n = 96 vs. n = 1445) al compararlo con nuestro estudio.
El estudio VIP2 de Guidet et al5 es considerado la cohorte más amplia de UCI en esta temática (242 UCI, 22 países [Europa], n = 3920, edad >80 años). Su objetivo principal fue describir la prevalencia de fragilidad, deterioro cognitivo y AVD, y evaluar su influencia en la supervivencia a 30 días. La supervivencia en la UCI descrita fue similar (72,5% vs. 72,7%), pero difieren los resultados en la supervivencia a 30 días (61,2% vs. 90,7%), creemos que estos resultados dispares se explican nuevamente por las características de la muestra en relación con el grupo etario. Postulamos que la funcionalidad se debe considerar en todos los grupos etarios y ampliar su estudio en futuras investigaciones considerando pacientes <80 años.
El estudio SENIOREA17 de Demiselle et al (cohorte francesa, n = 501, edad >75 años, 100% de asistencia respiratoria mecánica) tuvo como objetivo determinar qué parámetros geriátricos y de la UCI se asociaron con la mortalidad hospitalaria y a largo plazo (1 año). Describieron la mortalidad intrahospitalaria en la UCI y la supervivencia al año con resultados similares a los de nuestra cohorte (21,6% vs. 27,3% y 72,8% vs. 72,3%, respectivamente). A su vez, comunicaron que, entre los pacientes dados de alta de la UCI, el índice de Katz (AVD <5) fue un factor asociado a mayor mortalidad al año en el análisis multivariado, resultado que coincide y potencia los planteados por nuestro estudio.
Al observar la función
de supervivencia en el tiempo se aprecia un mayor riesgo de muerte en los
primeros meses de dejar la UCI, este comportamiento podría ser explicado por la
mortalidad intrahospitalaria. Se ha descrito que muchos pacientes de la UCI son
dados de alta e ingresan en unidades de menor complejidad con alguna falla
orgánica persistente no susceptible de resolución, lo que explica su
permanencia durante meses antes de morir.18-20
Al analizar el resto de las variables que podrían predecir la muerte, se halló que, a mayor edad y un índice de comorbilidad de Charlson más alto, más alta es la probabilidad de fallecer al dejar la UCI, estos resultados concuerdan con lo descrito en estudios publicados.20,21 Los pacientes con un estado nutricional subjetivo “enflaquecido” tuvieron un riesgo de muerte de 1,4 veces más alto que los eutróficos. Esta característica también se correlaciona con la fragilidad, la sarcopenia y la dependencia funcional.22 Las estrategias nutricionales deben ser focalizadas tanto de manera preventiva (antes del ingreso en la UCI) como terapéutica (tras abandonar la UCI) buscando un adecuado estado nutricional.
Cuando se analizaron
los factores protectores o de menor riesgo de muerte después de la estancia en
la UCI, hallamos que los pacientes que ingresaron por un cuadro quirúrgico
tienen un 30% menos de riesgo que aquellos ingresados con un cuadro médico. Esto
puede explicarse, en parte, por la presencia de cirugías programadas,
resultados coincidentes con estudios multicéntricos con similar metodología.23
Las limitaciones de nuestro estudio radican en los valores perdidos en las variables de interés (índice de Katz y escala de Lawton). Esta limitación se explica por la falta de registro del personal sanitario o por problemas en la obtención o calidad de la información (habitualmente con el familiar) al ingresar en la UCI. La mortalidad pos-UCI se ve influenciada por la limitación del esfuerzo terapéutico o el manejo proporcional relacionado con la condición del paciente, esto es más frecuente en quienes tienen una dependencia funcional, lo que puede contribuir a incrementar la tasa de mortalidad en estos pacientes. Este sesgo potencial es difícil de evitar debido a que la funcionalidad es un parámetro que tenemos en cuenta en el momento de decidir si mantener o retirar terapias de soporte vital tanto en la UCI como fuera de ella.
Como ya se mencionó, se postula que los índices de dependencia tanto el índice de Katz como la escala de Lawton podrían utilizarse como factores pronósticos de riesgo de mortalidad al alta de la UCI. Esto podría aportar información relevante al decidir qué paciente obtiene un mayor beneficio de ingreso y qué paciente requiere mayor monitorización al ser dado de alta de la UCI y requiere intervenciones en la hospitalización como al alta.
Agradecimiento
A la Unidad de Paciente Crítico del Hospital San Juan de Dios, a todo
su personal de enfermería, kinesiología, fonoaudiología, terapeutas
ocupacionales, técnicos paramédicos, auxiliares y su jefatura: Dr. Hugo
González Dettoni.
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