Uso de Levomepromazina en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos
de la República Argentina: encuesta sobre el perfil de indicaciones
[Use of Levomepromazine in Argentine Pediatric Intensive Care Units:
Survey on Indications Profile]
Eugenia Terán,1,2,* Matías Cattoni,2 Franco García,2 Marcela Passanisi,2 María del Pilar Arias-López1
1 Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
2 Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Sanatorio Mater Dei, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
* Correspondencia:
eugeteran@gmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Objetivos: Describir el uso de levomepromazina en
unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de la República Argentina. Diseño: Encuesta enviada por correo electrónico
o por mensajería instantánea telefónica a profesionales de la salud que se
desempeñan en UCIP, como médicos, enfermeros, kinesiólogos y farmacéuticos. Ámbito: Hospitales públicos y privados generales
o especializados en pediatría. Participantes:
Se invitó a participar a todo el personal directamente involucrado en
la atención directa de pacientes internados en UCIP. Intervención: Ninguna. Resultados: Se obtuvieron 116 respuestas de 154
profesionales convocados (tasa de respuesta 75%) provenientes de 13 UCIP de
distintas provincias del país. El 49,7% de las indicaciones de levomepromazina
fueron como coadyuvante de la analgosedación; el 37%, para el tratamiento del
delirium; un 17%, como antipsicótico-neuroléptico, mientras que el 3,2% lo
empleaba como fármaco de primera línea para la analgosedación y como
antiemético. Dado que los encuestados podían seleccionar más de una indicación,
los porcentajes no son mutuamente excluyentes. Conclusiones: El 93% de los encuestados emplea
levomepromazina habitualmente en su unidad, lo que sugiere un uso frecuente y
extendido de este fármaco en las UCIP encuestada.
Palabras clave: Levomepromazina; metotrimeprazina;
tolerancia/resistencia a las drogas; delirium; Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos.
Abstract
Objectives: To describe the use of levomepromazine in
pediatric intensive care units (PICUs) across Argentina. Design: Structured survey distributed via email
and instant phone messaging to healthcare professionals working in pediatric
intensive care units, including physicians, nurses, physical therapists, and
pharmacists. Setting: Public and private hospitals, either general or specialized in pediatric
care. Participants: All staff members actively engaged in
clinical care within PICUs were invited to participate. Intervention: None. Results: A total of 116 responses were obtained
from 154 professionals invited to participate (response rate 75%) from 13 PICUs
nationwide. Levomepromazine was most commonly indicated as an adjuvant in
analgesic sedation (49.7%), followed by its use in the treatment of delirium
(37%), and as an antipsychotic-neuroleptic agent, while 3.2% employed it as a
first-line agent for analgesic sedation or as an antiemetic. Since respondents
could select more than one indication, the percentages are not mutually
exclusive Conclusions: Ninety-three percent of respondents
reported regular use of levomepromazine in their units, suggesting that this
drug is frequently and widely used in the surveyed PICUs.
Keywords: Levomepromazine; methotrimeprazine; drug
tolerance/resistance; delirium; Pediatric Intensive Care Unit.
Introducción
La
administración de fármacos analgosedantes es necesaria en niños en estado
crítico para minimizar el estrés, el dolor y la ansiedad, así como para
facilitar la ventilación mecánica.1
Típicamente
se administran los opioides y las benzodiacepinas con esta última finalidad,
pero también el propofol, la clonidina, la ketamina, los antihistamínicos y
otras medicaciones. La sedación prolongada o las dosis elevadas comúnmente
conducen a la tolerancia, la dependencia y la abstinencia.2
La
levomepromazina (antipsicótico de 1.a generación) aparece como una opción
atractiva a los fármacos típicos, ya que actúa a través de mecanismos
diferentes de los de los opioides y las benzodiacepinas, y al administrarse por
vía oral o intramuscular, posee propiedades fuertemente sedantes, sin causar
depresión respiratoria.3-5
Si bien
existe evidencia sobre su administración a adultos y a niños con cuadros
psiquiátricos o que reciben cuidados paliativos, la información de su uso en
pacientes de unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es limitada.5-7
Su uso más
útil sería para aquellos niños que requieren, por su enfermedad, asistencia
ventilatoria mecánica y que, por estancias prolongadas o por su condición,
requieren un nivel de sedación más profundo, dosis altas de fármacos o tienen
más dificultades para alcanzar y mantener el objetivo de analgosedación
necesario para evitar lesiones o remover dispositivos de manera no planificada.8
La
administración de levomepromazina como adyuvante de la sedación a pacientes
críticos pediátricos es off-label y la bibliografía disponible que lo
avale en nuestro medio es escasa. Hasta el momento, solo hay dos estudios
publicados que describen su administración en UCIP de nuestro país: uno se
realizó en un único centro y el otro es una encuesta que describe el arsenal
terapéutico disponible para la analgosedación de pacientes pediátricos en
estado crítico.1,7
Por este
motivo, se decidió realizar esta encuesta con el fin de conocer, con más
detalle, el uso de la levomepromazina en la actualidad, en nuestro medio.
Materiales y Métodos
Se diseñó una
encuesta en línea, utilizando un formulario Google Forms y un muestreo por
conveniencia.
La encuesta
tenía 14 preguntas sobre analgosedación en general y sobre el uso de
levomepromazina en particular, con respuestas de opción múltiple no limitada a
una única respuesta (Anexo). El cuestionario se dio por finalizado si la
respuesta a la novena pregunta (¿se utiliza levomepromazina en su unidad?) era
“No” o “No sabe/No contesta”.
Las
respuestas se recibieron entre el 9 de mayo y el 5 de junio de 2023. Se
recolectaron datos sobre la experiencia personal de cada encuestado con el uso
de la levomepromazina en sus lugares de trabajo.
A todos los
participantes se les informó inicialmente en qué consistía la encuesta. Como la
respuesta a la encuesta era voluntaria, la sola participación se consideró como
consentimiento.
El correo
electrónico se utilizó como limitante para obtener solo una respuesta por
persona. Cuando las respuestas ofrecían algún tipo de duda (p. ej., datos
incompletos sobre la filiación de los encuestados) se les reenvió un correo
electrónico solicitando las aclaraciones correspondientes.
Metodología
La población
objetivo fue todo el personal de salud que se desempeña en UCIP del ámbito
público y privado del país, y que estuviera involucrado en la atención del
paciente (médicos, enfermeros, kinesiólogos y farmacéuticos). La divulgación
del cuestionario se realizó a través de grupos de profesionales en los que
participan los autores y el contacto directo con colegas y otros profesionales
de la salud.
Análisis estadístico
Se utilizó
estadística descriptiva. Las variables categóricas se presentan como
frecuencias y porcentajes. Se utilizó el análisis univariado para evaluar la
asociación entre uso de levomepromazina y provincia, y entre uso de
levomepromazina como coadyuvante y edad. Se usó la prueba c2 o prueba de Fisher según
correspondiera. Se consideró estadísticamente significativo un valor p
<0,05.
Resultados
La encuesta
fue compartida con 154 profesionales, entre médicos, enfermeros, kinesiólogos y
farmacéuticos, que se desempeñan en UCIP del ámbito público y privado del país.
Se recibieron 116 respuestas al finalizar el período de relevamiento; la tasa
de respuesta fue del 75%.
Los
resultados muestran que el 93% de los participantes utilizan levomepromazina en
su práctica habitual.
Con respecto
a las características de los participantes, el 69,8% eran médicos terapistas
pediátricos; el 36,2%, profesionales de planta y el 77,6% trabajaba en el
ámbito público de la salud. Las respuestas provinieron de profesionales de 13
provincias argentinas: el 79% de Buenos Aires (33% de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires y 46% de la provincia de Buenos Aires) y el 21% del interior del
país (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Distribución de las respuestas según
la localización geográfica de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Buenos Aires corresponde a: 38 respuestas del Área Metropolitana de Buenos Aires y 54 respuestas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Figura 2. Porcentaje de respuesta sobre el uso
de la levomepromazina, según la provincia (116 respuestas).
CABA = Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Respecto del
uso de protocolos de sedación en las distintas UCIP, un 92% cuenta con
protocolos de analgosedación y un 47%, con protocolos de delirium. El 52,8%
aplica dichos protocolos en pacientes menores de 1 año y el 83,8% en menores de
3 años. Solo el 7,6% lo utiliza en niños >6 años.
El rango de
dosis más señalado por los encuestados fue de 0,25 a 0,5 mg/kg/día (36%). Un
5,6% administra dosis inferiores a 0,25 mg/kg/día.8-10 El 48% indica el fármaco por más de 3
días. El resumen de rango de dosis utilizadas con sus respectivos porcentajes
se muestra en la Tabla.
Tabla
Dosis utilizadas
|
Dosis (mg/kg/día) |
Frecuencia (n.°)/% |
|
<0,25 |
8/5,59 |
|
Entre 0,25 y 0,5 |
52/36,36 |
|
Entre 0,5 y 0,75 |
30/20,98 |
|
Entre 0,75 y 1 |
30/20,98 |
|
Entre 1 y 1,25 |
10/6,99 |
|
Entre 1,25 y 1,5 |
6/4,2 |
|
>1,5 |
5/3,5 |
|
Desconoce |
2/1,4 |
La vía de
administración predominante es la enteral (82%), seguida de la intravenosa
(17%) y, por último, la intramuscular 0,93%.9
Dentro de las
indicaciones referidas por los encuestados, la más frecuente es como
coadyuvante en la analgosedación, seguida del tratamiento para el delirium
hiperactivo, como antipsicótico-neuroléptico,11,12 como fármaco de primera línea para la
analgosedación, como antiemético, en porcentajes idénticos (Figura 3). Vale la
pena mencionar que la sumatoria de todas las indicaciones da un valor superior
al 100%, porque algunos encuestados respondieron como válida más de una opción
de las disponibles.
Figura 3. Indicaciones médicas de la
levomepromazina.
La
levomepromazina se emplea más en Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires que en el resto de las provincias de las que se recibieron respuestas (p
= 0,049).
Con respecto
al tiempo de uso de la levomepromazina, lo más frecuente fue por más de 72 h
(48,15%). El 22,22% la utilizó entre 48 y 72 h; un 14,81%, entre 24 y 48 h; un
11,11%, entre 12 y 24 h; un 1,85%, <12 h y un 1,85% desconoce el
tiempo de administración.
En relación
con la edad y el uso de la levomepromazina como adyuvante de la sedación, el
26,3% corresponde a pacientes de entre 3 y 5 meses; el 29,4%, entre 6 y 11
meses; el 22,1%, entre 11 y 23 meses; el 8,4%, entre 23 y 35 meses; el 5,3%,
entre 3 y 5 años; el 7,4%, entre 6 y 10 años y, por último, el 1,1%, >10
años.
Discusión
La analgesia
y la sedación de niños en estado crítico que requieren cuidados intensivos
plantean, hoy por hoy, un gran desafío.13 El empleo de levomepromazina (o
metotrimeprazina) aparece como una opción viable y atractiva, ya que puede
administrarse por vía oral/enteral o incluso intramuscular en caso de
necesidad.14 Su semivida larga y el mecanismo de
acción, distinto del de los fármacos habitualmente utilizados en las UCIP,
permiten su administración sin mayores inconvenientes como adyuvante
especialmente a pacientes difíciles de sedar.15 La expresión “difícil de sedar” en el
contexto de los cuidados intensivos pediátricos se refiere a pacientes que, por
su condición clínica, requieren niveles elevados de sedación que no se logran
fácilmente con los fármacos convencionales. Esto adquiere relevancia en
pacientes en asistencia ventilatoria mecánica prolongada que desarrollan
tolerancia a los opiáceos o las benzodiacepinas.11
En la
actualidad, no se conocen datos sobre el uso de la levomepromazina en las UCIP
de la Argentina, esta encuesta es la primera que intenta evaluar y describir su
uso puntual en el país.
Según los
Registros Federales de Referencia de Establecimientos y Profesionales de la
Salud de 2024, se estima que hay 122 UCIP en el país.16
Los
participantes resultaron ser, en su mayoría, médicos terapistas, aunque también
respondieron profesionales de otras especialidades, como kinesiólogos,
farmacéuticos y enfermeros. La gran mayoría de los profesionales era del ámbito
público. La frecuencia de uso detectada fue alta (93%).
En cuanto a
la distribución geográfica de la población encuestada, el mayor porcentaje
corresponde a profesionales de la Ciudad Autónoma de Buenos y Buenos Aires.
Solo el 21% eran profesionales del interior del país distribuidos en 11
provincias.
La
levomepromazina se utiliza más en Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires que en el resto de las provincias (p = 0,049), aunque la cantidad de
participantes de provincias del interior no fue lo suficientemente grande como
para poder conocer la frecuencia de uso real del medicamento.
Con respecto
a las indicaciones médicas y el uso de la levomepromazina, la mayoría de los
encuestados (84,1%) utilizó el fármaco como coadyuvante de la sedación en
pacientes que habían desarrollado tolerancia o resistencia a las drogas
empleadas. Dentro de este grupo, el motivo más frecuente fue para el
tratamiento del delirium hiperactivo-agitación, lo cual coincide con la
bibliografía disponible.12,13
Cabe mencionar que se registró un porcentaje significativo de uso como
antipsicótico-neuroléptico, lo cual probablemente también haya estado asociado
a su uso para el manejo del delirium/delirio.14 Se destaca que un gran porcentaje de
las instituciones participantes cuenta con protocolos de analgosedación y
delirium en sus unidades (92% y 47%, respectivamente), por lo cual podemos
inferir que, en dichos protocolos, la levomepromazina aparece como una opción
para el manejo del paciente difícil de sedar y el delirium hiperactivo.
El porcentaje
de UCIP que cuentan con protocolo de analgosedación y delirium fue elevado, lo
cual podría ser secundario a un sesgo en esta encuesta. Esto se debe a que
probablemente algunos de los profesionales encuestados trabajan simultáneamente
en distintos centros y, por lo tanto, se manejan con similares protocolos.
Si bien la
guía de la Society of Critical Care Medicine de 202217 no incluye a la levomepromazina como
alternativa, vale la pena recordar que dicha droga no está disponible en todos
los países, como sucede en la Argentina, Canadá o países de Europa, por
mencionar algunos.4,7,11,15
En cuanto a
las dosis administradas, el rango más utilizado fue de 0,25 a 0,5 mg/kg/día
(36%). Un 5,6% lo utilizó en dosis <0,25 mg/kg/día. Estas dosis, según los
encuestados, eran las habituales que se indican en sus UCIP. Las dosis
descritas en la bibliografía son variables y están definidas principalmente
como antiemético, para el delirium hiperactivo en pacientes en cuidados
paliativos y como neuroléptico.3,9,18
Su uso como
adyuvante de la sedación en el paciente difícil de sedar es off-label y
las dosis están claramente definidas para esta indicación. En la bibliografía
consultada y comparando con los resultados obtenidos, un 5,6% la utilizó en
dosis subterapéuticas (<0,25 mg/kg/día), mientras que el resto lo hizo
dentro del rango sugerido (0,5-2 mg/kg/día).9-11
Por otra
parte, se registró que, en más de la mitad de los casos (55%), la edad de los
pacientes a los que se les indicó el medicamento estaba comprendida entre los 3
y 11 meses, y el principal motivo de indicación fue como adyuvante de la
sedación; seguido por el grupo de 1-2 años. Este dato resulta interesante por
dos motivos. En primer lugar, la frecuencia de uso de este fármaco resultó
elevada en términos porcentuales. En segundo lugar se observó un uso más
frecuente en menores de 1 año, se observó un uso más frecuente como adyuvante
de la sedación en el grupo de niños <1 año, en los cuales el fabricante
contraindica su uso.11
La fortaleza
de este estudio es ser el primero en su tipo que permite una descripción
general del uso de la levomepromazina en nuestro medio, en el ámbito de las
UCIP. Un factor limitante fue que la cantidad de respuestas de profesionales de
centros del interior del país fue pequeña, por lo que deberían llevarse a cabo
más estudios para conocer, en profundidad, el uso real de este
medicamento.
Conclusiones
El empleo de
levomepromazina fue habitual en las UCIP encuestadas, mayoritariamente como
coadyuvante de la sedación en pacientes difíciles de sedar. Los resultados
sugieren la necesidad de estudios más profundos, especialmente en niños <1
año, para evaluar su inclusión segura en protocolos de sedación compleja.
Agradecimiento
A la Srta.
Jana Cao, bibliotecaria del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” por la
búsqueda bibliográfica.
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Anexo
