Prevalencia de compromiso cardiovascular en pacientes internados por
COVID-19
[Prevalence of cardiovascular
involvement in patients hospitalized for COVID-19]
Judith M. Vicentin,1* Pablo E.
Sarmiento2
1 Residente
de Cardiología del Sanatorio Allende, Córdoba.
2 Cardiólogo,
Coordinador de la Unidad Coronaria del Sanatorio Allende, Córdoba.
* Correspondencia: judithmvicentin@gmail.com
Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Resumen
Introducción: La tasa de
mortalidad en los pacientes internados por COVID-19 es del 10-15%, y puede
llegar al 40-50% en las formas graves. Estos pacientes pueden desarrollar
complicaciones cardiovasculares, como daño miocárdico (7-28%) y trombosis (17,5%), asociadas a un riesgo de
eventos adversos hospitalarios (ventilación mecánica, arritmias y muerte). Objetivos: Determinar la
prevalencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19 y los
factores de riesgo de muerte a corto plazo. Materiales y Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo que
incluyó a pacientes con COVID-19 internados en una institución de tercer nivel,
desde enero de 2020 hasta mayo de 2021. Se consideró como evento cardiovascular
a los siguientes cuadros: lesión miocárdica, infarto de miocardio, embolia
pulmonar, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, síncope y
miocarditis. Resultados: Se incluyó
a 625 pacientes con diagnóstico de COVID-19 internados en un plazo
de 16 meses. La prevalencia de complicaciones cardiovasculares fue del 28,7%, y
las más frecuentes fueron: lesión miocárdica (23,5%),
embolia pulmonar aguda (2,6%), trombosis venosa profunda (1,4%), síncope
(0,5%), accidente cerebrovascular (0,3%), infarto agudo de miocardio (0,2%) y
miocarditis (0,2%). El 77,6% de los pacientes con lesión miocárdica requirió
ventilación mecánica y el 85,5% murió. La tasa de mortalidad general fue del
10,9%. Conclusiones: Los pacientes con antecedentes
cardiovasculares sufrieron más complicaciones cardiovasculares. La elevación de
biomarcadores cardíacos, como la TnT-us, se asoció con un peor pronóstico,
mayor progresión hacia la muerte y requerimiento de ventilación mecánica. Los
factores predictivos de muerte fueron la hipertensión arterial, el sobrepeso y
la obesidad.
Palabras clave: Complicaciones cardiovasculares; lesión
miocárdica; mortalidad; asistencia respiratoria mecánica.
Abstract
Introduction: Hospitalized patients with COVID-19 have a
mortality rate of 10-15%, and it can increase to 40-50% in severe forms. These
patients can develop cardiovascular complications, such as myocardial damage
(7-28%) and thrombosis (17.5%) being the most frequent, associated with a risk
of hospital adverse events (need for mechanical ventilation, arrhythmias and
death). Objectives: Determine the prevalence of cardiovascular
complications in patients with COVID-19, and the risk factors for short-term
mortality. Materials and Methods: Retrospective
cohort study, including patients with COVID-19 admitted to a third level
institution, from January 2020 to May 2021. The following conditions were
considered cardiovascular events: myocardial injury, myocardial infarction,
pulmonary embolism, deep vein thrombosis, stroke, syncope and myocarditis. Results: 625 patients with COVID-19 who were
hospitalized within a period of 16 months were included. The prevalence of
cardiovascular complications in these patients was 28.7%, the most frequent
complications were: myocardial injury (23.5%), pulmonary embolism (2.6%), deep
vein thrombosis (1.4%), syncope (0.5%), stroke (0.3%), acute myocardial
infarction (0.2%), and myocarditis (0.2%). Of the patients who presented
myocardial injury, 77.6% required mechanical ventilation, and 85.5% died.
Overall mortality rate was 10.9%. Conclusions: The development of cardiovascular complications was higher in patients
with a cardiovascular history. The elevation of cardiac biomarkers, such as
hs-TnT, was associated with a worse prognosis, a greater progression towards
death and/or mechanical ventilation requirement. Hypertension, overweight and
obesity were identified as predictors of mortality.
Keywords: Cardiovascular complications; myocardial
injury; mortality; mechanical ventilation.
Introducción
La COVID-19
es una infección del aparato respiratorio que puede generar un síndrome
respiratorio agudo severo (severe acute respiratory syndrome, SARS),
cuyo agente causal es el coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2).1,2 El 70-80% de los pacientes que
contraen la enfermedad tiene síntomas leves, mientras que el resto presenta
síntomas más graves y requiere internación; de estos, alrededor del 25% en una
unidad de cuidados intensivos.1,3,4 La tasa de mortalidad de los
pacientes internados puede estar en torno al 10-15%, y alcanzar el 40-50% en
pacientes con las formas graves.2
Las
complicaciones cardiovasculares más frecuentes en los pacientes con COVID-19
son de dos tipos: el daño miocárdico y la trombosis.3
La incidencia
de daño miocárdico oscila entre el 7% y el 28%, y se asocia con el riesgo de
eventos adversos hospitalarios (necesidad de ventilación mecánica, aparición de
arritmias y muerte).5 El mecanismo de daño miocárdico puede
ser directo por infección viral (miocarditis aguda) o indirecto por la
hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria o por la inflamación como
respuesta inmunitaria a la infección. El infarto agudo de miocardio (IAM) tipo
1 se produce en el contexto del daño viral directo y el estado inflamatorio
sistémico, junto con la situación protrombótica y la hiperactividad plaquetaria
que pueden dar lugar a la rotura de placas ateroscleróticas y a la trombosis, o
a una afección microvascular coronaria extensa. Por otro lado, en el IAM tipo
2, la reducción de la oferta de oxígeno se produce por la insuficiencia
respiratoria hipóxica, mientras que el aumento de la demanda es secundario a un
estado hiperdinámico debido a fiebre, taquicardia y estimulación simpática.2,5-8
La elevación
de biomarcadores cardíacos, como la troponina T ultrasensible (TnT-us) y el
péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) se ha asociado con un peor pronóstico y
una tasa de mortalidad hospitalaria cuatro veces más alta.3-9
Por otro
lado, la COVID-19 se asocia con coagulopatías arteriales y venosas, que
incluyen la tromboembolia pulmonar (TEP) y la enfermedad microvascular (embolia
pulmonar in con microtrombosis y coagulopatía intravascular
diseminada), detectadas en el 17,5% de los pacientes internados. Un nivel alto
de dímero D se relaciona con una elevada tasa de mortalidad.10
Los factores
que determinan una morbimortalidad más alta en la población que contrae
COVID-19 son: sexo masculino, edad avanzada (>60 años), diabetes,
hipertensión arterial (HTA), obesidad, enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular previa, enfermedad pulmonar crónica, cáncer, obesidad,
inmunodeficiencia y enfermedad renal.6,11-13
En este
artículo, se presenta un relevamiento de las complicaciones cardiovasculares en
una cohorte de pacientes internados con COVID-19, a fin de dar a conocer la
magnitud de la infección, con impacto en el pronóstico a corto plazo.
Objetivos
1. Determinar la prevalencia de las
complicaciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19.
2. Identificar las complicaciones
cardiovasculares en pacientes con COVID-19.
3. Determinar los factores de riesgo
de muerte a corto plazo.
Materiales y Métodos
Se llevó a
cabo un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a pacientes internados en
nuestra institución, con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 confirmada por
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa de frotis nasales
o faríngeos, desde enero de 2020 hasta mayo de 2021. La información sobre los
pacientes internados con diagnóstico de COVID-19 se obtuvo de la base de datos
de historias clínicas informatizadas de la institución. Posteriormente se
analizaron las historias clínicas para extraer los datos clínicos y de
laboratorio, que se volcaron en una hoja de cálculo del programa Microsoft®
Excel® (Microsoft Office® Professional, versión 19.0).
Se excluyó a
los pacientes con diagnóstico de COVID-19 que no requirieron internación.
Se evaluaron
las siguientes variables:
• Características poblacionales: edad
(años) y sexo.
• Comorbilidades asociadas:
sobrepeso/obesidad (índice de masa corporal >25), enfermedad cardiovascular
previa (HTA, insuficiencia cardíaca [IC], enfermedad coronaria, arritmia),
diabetes mellitus, enfermedad pulmonar (TEP, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, síndrome de apnea hipoxémica obstructiva del sueño, asma u otras
afecciones pulmonares), enfermedades oncológica, reumatológica y neurológica,
inmunodeficiencias.
• Complicaciones cardiovasculares durante
la infección o después: IAM, miocarditis, endocarditis, TEP aguda, trombosis
venosa profunda (TVP), accidente cerebrovascular (ACV).
• Datos de laboratorio: TnT-us con un
valor de corte de 14 ng/l para definir lesión miocárdica; NT-proBNP, dímero D
con un punto de corte de 500 ng/ml.
Análisis estadístico
El análisis
estadístico se realizó con el programa SPSS® (IBM®, versión 28.0). Para las
variables descriptivas cualitativas se realizó un análisis de frecuencia.
Para las
pruebas comparativas entre variables cualitativas se utilizó el método de
tablas cruzadas y la prueba de c2 de Pearson para determinar la
significación estadística. Se consideró como diferencia significativa un valor
p <0,05.
Resultados
Se incluyó a
625 pacientes con diagnóstico de COVID-19 internados en un período de 16 meses.
La edad promedio era de 57 años, y predominaba el sexo masculino (439
pacientes, 70,1%). Los antecedentes patológicos personales se detallan en la
Tabla 1. La HTA, la diabetes, y el sobrepeso y la obesidad fueron los cuadros
más prevalentes.
Tabla 1
Antecedentes personales patológicos
|
|
N.º
absoluto |
% |
|
Sobrepeso/obesidad |
221 |
35,3 |
|
Diabetes |
124 |
19,8 |
|
Hipertensión arterial |
285 |
45,5 |
|
Insuficiencia cardíaca |
17 |
2,7 |
|
Enfermedad coronaria |
34 |
5,4 |
|
Enfermedad vascular periférica |
11 |
1,8 |
|
Tromboembolia pulmonar |
11 |
1,8 |
|
Insuficiencia renal crónica |
22 |
3,5 |
|
Dislipemia |
44 |
7 |
|
Asma |
23 |
3,7 |
|
EPOC |
18 |
2,9 |
|
Enfermedad reumatológica |
9 |
1,4 |
|
Hiperuricemia |
5 |
0,8 |
|
Enfermedad oncológica |
29 |
4,6 |
|
Enfermedad neurológica |
3 |
0,5 |
|
Enfermedad pulmonar SAHOS Hipertensión pulmonar Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar |
6 2 2 1 |
1 0,3 0,3 0,2 |
|
Inmunodeficiencia B24 Trasplante cardíaco Trasplante renal |
4 1 1 |
0,6 0,2 0,2 |
EPOC
= enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SAHOS = síndrome
de apnea hipoxémica
obstructiva del sueño.
Ochenta y
siete pacientes (13,9%) requirieron intubación orotraqueal con asistencia
respiratoria mecánica (ARM), 78 (10,9%) fallecieron y 551 (88%) fueron dados de
alta.
La
prevalencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con diagnóstico de
COVID-19 fue del 28,7%. La complicación más frecuente fue la lesión miocárdica
(147 pacientes, 23,5%), seguida de TEP aguda (16 casos, 2,6%), TVP (9 casos,
1,4%), síncope (3 casos, 0,5%), ACV (2 casos, 0,3%), IAM (1 caso, 0,2%) y
miocarditis (1 caso, 0,2%). No hubo casos de endocarditis.
En cuanto al
análisis de la lesión miocárdica (pacientes con TnT-us >14 ng/l), las
comorbilidades más relacionadas fueron el sobrepeso y la obesidad (58,4%) (p
<0,001), y la HTA (67,8%) (p <0,001). También, se observaron diferencias
significativas en los pacientes con antecedente de diabetes, IC, insuficiencia
renal crónica (IRC), TEP y arritmia, pero con menor frecuencia (Tabla 2).
Tabla 2
Pacientes internados con COVID-19 que sufrieron complicaciones
|
|
Lesión miocárdica |
|
Infarto
agudo de miocardio |
||||
|
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sexo masculino |
107 (72,8) |
167 (70,8) |
0,669 |
|
1 (100) |
436 (69,9) |
0,512 |
|
Sobrepeso/obesidad |
58 (53,4) |
80 (33,8) |
<0,001 |
|
1 (100) |
220 (35,3) |
0,176 |
|
Diabetes |
40 (27,6) |
45 (19) |
<0,05 |
|
1 (100) |
123 (19,7) |
<0,05 |
|
Hipertensión arterial |
99 (67,8) |
111 (46,8) |
<0,001 |
|
1 (100) |
284 (45,5) |
0,274 |
|
Insuficiencia cardíaca |
13 (9) |
3 (1,3) |
<0,001 |
|
0 (0) |
17 (2,7) |
0,867 |
|
Enfermedad coronaria |
14 (9,7) |
12 (5,1) |
0,084 |
|
0 (0) |
34 (5,5) |
0,810 |
|
Enfermedad vascular periférica |
5 (3,4) |
2 (0,8) |
0,069 |
|
0 (0) |
11 (1,8) |
0,894 |
|
Tromboembolia pulmonar |
7 (4,8) |
2 (0,8) |
<0,05 |
|
0 (0) |
11 (1,8) |
0,893 |
|
Insuficiencia renal crónica |
13 (8,9) |
1 (0,4) |
<0,001 |
|
0 (0) |
22 (3,5) |
0,848 |
|
Dislipemia |
11 (7,5) |
17 (7,2) |
0,910 |
|
0 (0) |
44 (7) |
0,783 |
|
Asma |
8 (5,4) |
8 (3,4) |
0,325 |
|
0 (0) |
23 (3,7) |
0,845 |
|
EPOC |
4 (2,7) |
5 (2,1) |
0,700 |
|
0 (0) |
18 (2,9) |
0,863 |
|
Enfermedad reumatológica |
2 (1,4) |
4 (1,7) |
0,802 |
|
0 (0) |
9 (1,4) |
0,904 |
|
Hiperuricemia |
3 (2) |
1 (0,4) |
0,129 |
|
0 (0) |
5 (0,8) |
0,928 |
|
Enfermedad oncológica |
8 (5,4) |
13 (5,5) |
0,986 |
|
0 (0) |
29 (4,6) |
0,825 |
|
Arritmia (fibrilación auricular) |
7 (4,8) |
3 (1,3) |
<0,05 |
|
0 (0) |
15 (2,4) |
0,875 |
|
Enfermedad pulmonar SAHOS Hipertensión Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar |
2 (1,5) 2 (1,5) 0 (0) |
2 (1) 0 (0) 2 (1) |
0,208 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) |
6 (1,1) 2 (0,4) 2 (0,4) 1 (0,2) |
1 |
|
Inmunodeficiencia B24 Trasplante cardíaco Trasplante renal |
1 (0,7) |
0 (0) |
0,204 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,6) 1 (0,2) 1 (0,2) |
1 |
|
Enfermedad neurológica |
1 (0,7) |
1 (0,4) |
0,732 |
|
0 (0) |
3 (0,5) |
0,945 |
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SAHOS = síndrome de apnea hipoxémica obstructiva del sueño.
Por otro
lado, todos los pacientes que sufrieron un IAM tenían antecedente de diabetes
(p <0,05) (Tabla 2). En el análisis de los subgrupos de síncope, se hallaron
diferencias significativas en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria
y fibrilación auricular (Tabla 2).
Respecto de
la TEP aguda, el 18,8% con antecedente de TEP tuvo esta complicación contra el
1,3% que no la sufrió (p <0,001). El 15,4% de los pacientes con síndrome de
apnea hipoxémica obstructiva del sueño desarrolló TEP aguda y el 0,7% no (p
<0,001) y el 6,3% con enfermedad neurológica sufrió TEP aguda contra el 0,3%
que no (p <0,01). Por otro lado, todos los pacientes que desarrollaron ACV
tenían diabetes (p <0,005); el 50%, IC (p <0,001); el 50%, enfermedad
vascular periférica (p <0,001); el 50%, asma (p <0,001); el 50%,
enfermedad coronaria (p <0,01) y el 50%, IRC (p <0,001) (Tabla 2).
Todos los que
sufrieron miocarditis tenían antecedente de enfermedad coronaria (p <0,001)
y dislipemia (p <0001) (Tabla 2).
La tasa de
mortalidad general fue del 10,9%. Los subgrupos más afectados fueron los que
tenían HTA, sobrepeso u obesidad, diabetes, IC, enfermedad coronaria, enfermedad
vascular periférica, TEP, IRC, asma, hiperuricemia y enfermedad oncológica
(Tabla 3).
Tabla 3
Pacientes internados con COVID-19 que murieron y requirieron asistencia respiratoria mecánica
|
|
Muerte |
|
Asistencia
respiratoria mecánica |
||||
|
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sexo masculino |
47 (69,1) |
385 (69,9) |
0,898 |
|
63 (72,4) |
369 (69,4) |
0,565 |
|
Sobrepeso/obesidad |
35 (51,5) |
184 (33,3) |
<0,01 |
|
49 (56,3) |
170 (31,9) |
<0,001 |
|
Diabetes |
20 (29,4) |
103 (18,7) |
<0,05 |
|
24 (27,6) |
99 (18,6) |
0,052 |
|
Hipertensión arterial |
52 (76,5) |
230 (41,7) |
<0,001 |
|
59 (67,8) |
223 (41,8) |
<0,001 |
|
Insuficiencia cardíaca |
5 (7,4) |
12 (2,2) |
<0,05 |
|
4 (4,6) |
13 (2,4) |
0,254 |
|
Enfermedad coronaria |
8 (11,9) |
26 (4,7) |
<0,05 |
|
6 (7) |
28 (5,3) |
0,515 |
|
Enfermedad vascular periférica |
4 (5,9) |
7 (1,3) |
<0,01 |
|
2 (2,3) |
9 (1,7) |
0,689 |
|
Tromboembolia pulmonar |
4 (5,9) |
7 (1,3) |
<0,01 |
|
3 (3,4) |
8 (1,5) |
0,204 |
|
Insuficiencia renal crónica |
9 (13,2) |
13 (2,4) |
<0,001 |
|
6 (6,9) |
16 (3) |
0,069 |
|
Dislipemia |
8 (11,8) |
35 (6,3) |
0,097 |
|
6 (6,9) |
37 (6,9) |
0,988 |
|
Asma |
6 (8,8) |
17 (3,1) |
<0,05 |
|
5 (5,7) |
18 (3,4) |
0,278 |
|
EPOC |
4 (5,9) |
13 (2,4) |
0,093 |
|
2 (2,3) |
15 (2,8) |
0,785 |
|
Enfermedad reumatológica |
0 (0) |
9 (1,6) |
0,289 |
|
0 (0) |
9 (1,7) |
0,222 |
|
Hiperuricemia |
2 (2,9) |
3 (0,5) |
0,037 |
|
2 (2,3) |
3 (0,6) |
0,093 |
|
Enfermedad oncológica |
7 (10,3) |
22 (4) |
0,020 |
|
6 (6,9) |
23 (4,3) |
0,290 |
|
Arritmia (fibrilación auricular) |
2 (2,9) |
13 (2,4) |
0,767 |
|
2 (2,3) |
13 (2,4) |
0,937 |
|
Enfermedad pulmonar SAHOS Hipertensión pulmonar Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar |
0 (0) 0 (0) 1 (1,6) 0 (0) |
6 (1,2) 2 (0,4) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,390 |
|
1 (1,2) 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) |
5 (1,1) 2 (0,4) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,645 |
|
Inmunodeficiencia B24 Trasplante cardíaco Trasplante renal |
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,7) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,862 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,8) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,804 |
|
Enfermedad neurológica |
0 (0) |
3 (0,5) |
0,542 |
|
0 (0) |
3 (0,6) |
0,483 |
|
|
TEPA |
|
ACV |
||||
|
|
Sí n (%) |
No n (%) |
P |
|
SÍ n (%) |
No n (%) |
P |
|
Sexo masculino |
9 (56,3) |
428 (70,3) |
0,227 |
|
2 (100) |
435 (69,8) |
0,353 |
|
Sobrepeso/obesidad |
6 (37,5) |
215 (35,3) |
0,856 |
|
2 (100) |
219 (35,2) |
0,055 |
|
Diabetes |
0 (0) |
124 (20,4) |
<0,05 |
|
2 (100) |
122 (19,6) |
<0,005 |
|
Hipertensión arterial |
9 (56,3) |
276 (45,3) |
0,386 |
|
2 (100) |
283 (45,4) |
0,122 |
|
Insuficiencia cardíaca |
0 (0) |
17 (2,8) |
0,498 |
|
1 (50) |
16 (2,6) |
<0,001 |
|
Enfermedad coronaria |
1 (6,3) |
33 (5,4) |
0,886 |
|
1 (50) |
33 (5,3) |
<0,01 |
|
Enfermedad vascular periférica |
1 (6,3) |
10 (1,6) |
0,166 |
|
1 (50) |
10 (1,6) |
<0,001 |
|
Tromboembolia pulmonar |
3 (18,8) |
8 (1,3) |
<0,001 |
|
0 (0) |
11 (1,8) |
0,849 |
|
Insuficiencia renal crónica |
0 (0) |
22 (3,6) |
0,439 |
|
1 (50) |
21 (3,4) |
<0,001 |
|
Dislipemia |
1 (6,3) |
43 (7) |
0,902 |
|
0 (0) |
44 (7,1) |
0,697 |
|
Asma |
1 (6,3) |
22 (3,6) |
0,579 |
|
1 (50) |
22 (3,5) |
<0,001 |
|
EPOC |
1 (6,3) |
17 (2,8) |
0,413 |
|
0 (0) |
18 (2,9) |
0,807 |
|
Enfermedad reumatológica |
1 (6,3) |
8 (1,3) |
0,101 |
|
0 (0) |
9 (1,4) |
0,864 |
|
Hiperuricemia |
0 (0) |
5 (0,8) |
0,716 |
|
0 (0) |
5 (0,8) |
0,899 |
|
Enfermedad oncológica |
2 (12,5) |
27 (4,4) |
0,129 |
|
0 (0) |
29 (4,6) |
0,755 |
|
Arritmia (fibrilación auricular) |
0 (0) |
15 (2,5) |
0,525 |
|
0 (0) |
15 (2,4) |
0,824 |
|
Enfermedad pulmonar SAHOS Hipertensión pulmonar Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonary |
2 (15,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,7) 2 (0,4) 2 (0,4) 1 (0,2) |
<0,001 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) |
6 (1,1) 2 (0,4) 2 (0,4) 1 (0,2) |
1 |
|
Inmunodeficiencia B24 Trasplante cardíaco Trasplante renal |
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,7) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,984 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,6) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,999 |
|
Enfermedad neurológica |
1 (6,3) |
2 (0,3) |
<0,01 |
|
0 (0) |
3 (0,5) |
0,922 |
|
|
Miocarditis |
|
Síncope |
||||
|
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sexo masculino |
1 (100) |
436 (69,9) |
0,512 |
|
2 (66,7) |
434 (69,9) |
0,903 |
|
Sobrepeso/obesidad |
0 (0) |
221 (35,4) |
0,459 |
|
2 (66,7) |
218 (35,1) |
0,254 |
|
Diabetes |
0 (0) |
124 (19,9) |
0,618 |
|
0 (0) |
123 (19,8) |
0,389 |
|
Hipertensión arterial |
1 (100) |
284 (45,5) |
0,274 |
|
2 (66,7) |
282 (45,4) |
0,461 |
|
Insuficiencia cardíaca |
0 (0) |
17 (2,7) |
0,867 |
|
0 (0) |
17 (2,7) |
0,771 |
|
Enfermedad coronaria |
1 (100) |
33 (5,3) |
<0,001 |
|
2 (66,7) |
32 (5,2) |
<0,001 |
|
Enfermedad vascular periférica |
0 (0) |
11 (1,8) |
0,894 |
|
0 (0) |
11 (1,8) |
0,816 |
|
Tromboembolia pulmonar |
0 (0) |
11 (1,8) |
0,893 |
|
0 (0) |
10 (1,6) |
0,824 |
|
Insuficiencia renal crónica |
0 (0) |
22 (3,5) |
0,848 |
|
0 (0) |
22 (3,5) |
0,740 |
|
Dislipemia |
1 (100) |
43 (6,9) |
<0,001 |
|
0 (0) |
44 (7,1) |
0,633 |
|
Asma |
0 (0) |
23 (3,7) |
0,845 |
|
0 (0) |
23 (3,7) |
0,734 |
|
EPOC |
0 (0) |
18 (2,9) |
0,863 |
|
0 (0) |
18 (2,9) |
0,765 |
|
Enfermedad reumatológica |
0 (0) |
9 (1,4) |
0,904 |
|
0 (0) |
9 (1,4) |
0,834 |
|
Hiperuricemia |
0 (0) |
5 (0,8) |
0,928 |
|
0 (0) |
5 (0,8) |
0,876 |
|
Enfermedad oncológica |
0 (0) |
29 (4,6) |
0,825 |
|
0 (0) |
29 (4,7) |
0,702 |
|
Arritmia (fibrilación auricular) |
0 (0) |
15 (2,4) |
0,875 |
|
1 (33,3) |
14 (2,3) |
<0,001 |
|
Enfermedad pulmonar SAHOS Hipertensión pulmonar Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar |
0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) |
6 (1,1) 2 (0,4) 2 (0,4) 1 (0,2) |
1 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) |
6 (1,1) 1 (0,2) 2 (0,4) 1 (0,2) |
1 |
|
Inmunodeficiencia B24 Trasplante cardíaco Trasplante renal |
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,6) 1 (0,2) 1 (0,2) |
1 |
|
0 (0) 0 (0) 0 (0) |
4 (0,6) 1 (0,2) 1 (0,2) |
0,999 |
|
Enfermedad neurológica |
0 (0) |
3 (0,5) |
0,945 |
|
0 (0) |
3 (0,5) |
0,904 |
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SAHOS = síndrome de apnea hipoxémica obstructiva del sueño; TEPA = tromboembolia pulmonar aguda; ACV = accidente cerebrovascular.
Por otro
lado, se detectó una relación significativa entre pacientes que evolucionaron
con requerimiento de ARM y el antecedente de sobrepeso u obesidad (56,3% p
<0,001) y HTA (67,8%, p <0,001) (Tabla 3).
El 77,6% (p
<0,001) de los que tuvieron una lesión miocárdica requirió ARM, y el 85,5%
murió (p <0,001) (Tabla 4).
Tabla 4
Relación entre lesión miocárdica en pacientes con COVID-19 internados y la evolución a muerte, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica o alta
|
|
Muerte |
|
ARM |
|
Alta |
||||||
|
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sí n (%) |
No n (%) |
p |
|
Sí |
No |
p |
|
Lesión miocárdica |
47 (85,5) |
99 (30,5) |
<0,001 |
|
59 (77,6) |
87 (28,6) |
<0,001 |
|
99 (30,5) |
47 (85,5) |
<0,001 |
ARM = asistencia respiratoria mecánica.
Discusión
La infección
por SARS-CoV-2, si bien afecta principalmente al pulmón, puede producir una afección
grave en el sistema cardiovascular, los pacientes más vulnerables son aquellos
con factores de riesgo, lo que se asocia con una morbimortalidad más alta.
Se han
descrito las complicaciones cardiovasculares producto de la infección por
SARS-CoV-2, entre ellas, grados variables de lesión miocárdica secundaria al
daño directo por el virus o al estado inflamatorio sistémico grave y, por otro
lado, la complicación tromboembólica, que incrementan el riesgo de muerte.3
En nuestro
estudio, la prevalencia de complicaciones cardiovasculares fue del 28,7%
comparada con el 16,4% publicado por la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva.14 Dicha diferencia probablemente se deba
a que se incluyeron pacientes internados tanto en sala común como en unidad de
terapia intensiva, sin hacer diferencia entre ambos grupos. Se observó que más
del 80% de las complicaciones cardiovasculares corresponde a lesión miocárdica,
cuyo mecanismo fisiopatológico exacto continúa siendo una incógnita, puede
deberse a un daño viral directo sobre el miocito, secundario a una cascada
proinflamatoria o a un aumento de la demanda de oxígeno en el contexto de la
hipoxia consecuencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda. En estudios
publicados, se ha comunicado que el tiempo medio de desarrollo de la lesión
miocárdica es 15 días después del síndrome de dificultad respiratoria aguda,
dando lugar a un edema miocárdico o a cicatrices en la resonancia magnética
(58% de los casos),15 por lo que es importante el
seguimiento de estos pacientes, dada la incertidumbre del impacto en la función
cardíaca a largo plazo.
En este
estudio, se hallaron complicaciones, como TEP aguda (2,6%), TVP (1,4%), IAM
(0,2%), ACV (0,3%), síncope (0,5%) y miocarditis (0,2%), probablemente
relacionadas con el estado protrombótico de la infección por el coronavirus, la
cascada proinflamatoria con la respuesta autoinmunitaria, hipoxia secundaria al
compromiso pulmonar o el daño viral directo. La tasa de aparición de dichas
complicaciones difiere de las publicadas: TEP aguda 16,7% y TVP 2%,16 daño miocárdico (IAM y miocarditis) 7-28%5
y ACV 3,7-5%.17 Esta diferencia probablemente sea por la
limitación de nuestra investigación con respecto a la metodología de búsqueda
de la población del estudio, donde no se incluyó a los pacientes que ingresaron
por tales patologías sin sospecha de infección por SARS-CoV-2. Con respecto al
síncope, se han publicado pocos casos como forma de presentación, en ninguno,
se manifestó como síntoma aislado, sino como parte de la sintomatología
infecciosa asociada.18
Uno de los
aportes importantes de este registro fue la asociación de lesión miocárdica con
una tasa de mortalidad más alta y requerimiento de ARM; los pacientes más
vulnerables fueron aquellos con antecedente de HTA y sobrepeso y obesidad. Por
lo tanto, se podría interpretar que la elevación de troponinas es un marcador
de riesgo de muerte intrahospitalaria o ventilación mecánica invasiva en
pacientes internados por COVID-19, con un valor tanto diagnóstico como
pronóstico.
Por último,
los factores predictivos identificados de muerte fueron: HTA y sobrepeso y
obesidad, observados en más de la mitad de los casos y, en menor proporción,
diabetes, IC, IAM, TEP aguda, enfermedad vascular periférica, IRC, asma y
antecedente oncológico. En primer lugar, se encuentra la obesidad, considerada
el principal factor de riesgo en la evolución de la infección viral, lleva a un
mayor número de internaciones e ingresos en unidades de cuidados intensivos,
probablemente secundario a la expresión, en gran medida, en el tejido adiposo
de la enzima homóloga de la enzima convertidora de angiotensina, lo que
llevaría a determinar la gravedad del cuadro. Por otra parte, el resto de las
enfermedades mencionadas hacen a los pacientes más vulnerables y determinan el
agravamiento del estado general y así facilitan la expresión sistémica de la
infección.19
Conclusiones
Se presenta
un registro de pacientes con COVID-19 internados en nuestra institución, en el
que se pudo relevar la prevalencia general de complicaciones cardiovasculares e
identificar a cada una de ellas.
El desarrollo
de complicaciones cardiovasculares fue mayor en pacientes con antecedentes
cardiovasculares. La elevación de biomarcadores cardíacos, como la TnT-us, se
asoció con un peor pronóstico, con mayor progresión hacia la muerte o
requerimiento de ARM.
Se
identificaron como factores predictivos de muerte, en primer lugar, la HTA y la
condición de sobrepeso y obesidad.
Debido a la
naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, la posibilidad de sacar
conclusiones que influyan en la práctica clínica es limitada. Se necesitan
estudios prospectivos, aleatorizados para dicho fin.
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