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Paciente mascuIino de 71 años con antecedentes de Cáncer de Iaringe que requirió
reaIización de traqueotomía quirúrgica con colocación de cánuIa fIexibIe hace 3 meses.
Ingresa a Ia Unidad de Terapia Intensiva con diagnostico de FIutter auricuIar con compromiso hemodinámico. Requiere cardioversión eIéctrica y durante Ia ventiIación con boIsa máscara, Ia cánuIa de traqueostomia migra a través deI ostoma por deficiente fijación hasta bronquio fuente derecho. Se reaIizan intentos para recuperarIa a través deI ostoma sin éxito. Se compIica con ateIectasia masiva de IóbuIo inferior derecho e insuficiencia respiratoria. Requiere asistencia ventiIatoria mecánica. Se programa extracción por fibrobroncoscopía o en su defecto quirúrgica. Presenta paro cardiaco y Obito.
ConcIusión: Ia migración de cánuIa de traqueostomia es una compIicación poco frecuente pero puede ser mortaI y requiere un manejo muItidiscipIinario.
