ALIMENTACIÓN ENTERAL DURANTE LA HIPOPERFUSIÓN INTESTINAL POR SHOCK ¿POR QUÉ Y CON QUÉ SEGURIDAD LA INDICAMOS?
Article Sidebar
Main Article Content
Abstract
Uno de los fenómenos más frecuentes en pacientes críticos es el de isquemia y reperfusión esplácnica (IR). La IR es un proceso fisiopatológico a partir del cual se genera un daño hipóxico al intestino luego del restablecimiento del flujo sanguíneo y provisión de oxígeno al tejido isquémico.
Si los factores de isquemia no son eliminados o controlados rápidamente, la reperfusión puede causar daños severos en el intestino. Por tal motivo, es considerada como un “motor” del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la disfunción orgánica múltiple.
Si bien el beneficio de la nutrición enteral (NE) iniciada dentro de las primeras 24-48 hs. es conocido y ha sido demostrado en numerosos estudios, en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica aún es controversial. Frente a la incertidumbre que existe alrededor de la forma y momento apropiado de inicio de soporte nutricional en el paciente con shock continuo, esta revisión tiene por finalidad brindar evidencia para una correcta toma de decisiones por parte del nutricionista.
Si bien en los últimos años se han publicado casos de isquemia intestinal tras la NE, en la mayoría de los estudios faltan datos acerca de situación hemodinámica de los pacientes, tipo de alimentación e infusión, y como se realizó el seguimiento del mismo. Las guías tienen recomendaciones con evidencia aún muy débil.
La relación causal entre la NE precoz y la isquemia intestinal todavía no fue establecida de manera clara y la falta de estudios de intervención deja todavía el interrogante acerca del momento de inicio, teniendo que considerar la elaboración de protocolos para establecer con claridad en cada servicio el inicio seguro y la progresión de los aportes, como así también la observación de parámetros clínicos y radiológicos de tolerancia frente a la posibilidad de isquemia intestinal
ABSTRACT
One of the most frequent phenomena in critically ill patients is splanchnic ischemia and reperfusion (IR). IR is a pathophysiological process from which hypoxic damage to the intestine is generated after restoration of blood flow and supply of oxygen to the ischemic tissue.
If ischemia factors are not eliminated or controlled quickly, reperfusion may cause severe damage to the intestine. For this reason, it is considered a "motor" of the systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction.
While the benefit of starting enteral nutrition (NE) within the first 24-48 h of stay in intensive care unit is known and has been demonstrated in numerous studies, it is still controversial in critical patients with hemodynamic instability. Faced with the uncertainty that exists around the appropriate way and moment for beginning nutritional support for patients with continuous shock, this review aimed at providing evidence of correct decision making by dieticians.
Although cases of intestinal ischemia have been reported in recent years after the EN, in most studies, there is lack of information about the patient's hemodynamic situation, type of feeding and infusion, and how the follow-up was performed. The clinical guidelines still provide recommendations based on very weak evidence.
The causal relationship between early EN and intestinal ischemia has not been clearly established yet, and the lack of intervention studies leaves the question about the time for beginning unanswered, making professionals consider the elaboration of protocols for each service to clearly establish the safe initiation and progression of contributions, as well as the observation of clinical tolerance and radiological parameters against the possibility of intestinal ischemia.
Article Details
The magazine does not retain the reproduction rights (copyright) so the authors can republish their works with the sole mention of the original publication source.
References
Koury J, Deitch EA, Homma H, Abungu B, Gangurde P, Condon MR, Lu Q, Xu DZ, Feinman R. Persistent HIF-1alpha activation in gut ischemia/reperfusion injury: Potential role of bacteria and lipopolysaccharide. Shock. 2004; 22: 270–277.
Hassoun HT, Kone BC, Mercer DW, Moody FG, Weisbrodt NW, Moore FA. Post-injury multiple organ failure: the role of the gut. Shock. 2001; 15:1–10.
Alverdy JC, Laughlin RS, Wu L. Influence of the critically ill state on host-pathogen interactions within the intestine: gut-derived sepsis redefined. Crit Care Med. 2003; 31:598–607.
Rokyta R, Matejovic M, Krouzecky A, Novak I. Enteral nutrition and hepatosplacnic region in critically ill patients-friends or foes. Physiol Res. 2003; 52: 31-7.
Wiest R, Rath C. Bacterial translocation in the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003; 17: 397-425.
Sato N, Moore FA, Marshall A, Smith BS, Lei Z, Moore-Olufemi S, et al. Immune-enhancing enteral nutrients differentially modulate the early proinflammatory transcription factors mediated gut ischemia/reperfusion. J Trauma. 2005; 50: 455-61.
Del Helle S, Basius R, Dicato M, Diederich M. A Beginer’s guide to NF-kB signaling pathways. Ann NY Acad Sci. 2004; 1030: 1-13.
Grotz MRW, Deitch EA, Ding J, Dazhong X, Huang Q, Regel G. Intestinal cytokine response after gut ischemia. Ann Surg. 1999; 229: 478-86.
Fink MP. Intestinal mucosal hyperpermeability in critical illness. En: Gut Dysfunction in Critical Illness. Rombeau JL, Takala J (Eds). Berlin, Springer-Verlag. 1996; 12-24.
GarcÃa de Lorenzo M, Acosta Escribano J, RodrÃguez Montes JA. Importancia clÃnica de la translocación bacteriana. Nutr Hosp. 2007; 22(Supl. 2):50-5.
Nagpal K, Minocha VR, Agrawal V, Kapur S. Evaluation of intestinal mucosal permeability function in patients with acute pancreatitis. Am. J. Surg. 2006; 192: 24-28.
Balzan S, de Almeida Quadros C, de Cleva R, Zilberstein B, Cecconello I. Bacterial translocation: Overview of mechanisms and clinical impact. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 22: 464–471.
Wang X, Pan L, Lu J, Li N, Li J. N-3 PUFAs attenuate ischemia/reperfusion induced intestinal barrier injury by activating I-FABP-PPARγ pathway. Clin. Nutr. 2012; 31: 951–957.
Wu C, Wang X, Jiang T, Li C, Zhang L, Gao X, Tian F, Li N, Li J. Partial Enteral Nutrition Mitigated Ischemia/Reperfusion-Induced Damage of Rat Small Intestinal Barrier. Nutrients. 2016; 8: 502.
Clark JA, Coopersmith CM. Intestinal crosstalk: A new paradigm for understanding the gut as the “motor†of critical illness. Shock. 2007: 28: 384–393.
Albina JE, Mastrofrancesco B, Vessella JA, Louis CA, Henry WL, Reichner JS. HIF-1 expression in healing wounds: HIF-1alpha induction in primary inflammatory cells by TNF-alpha. Am. J. Physiol. Cell. Physiol. 2001; 281: C1971–C1977.
Saeedi BJ, Kao DJ, Kitzenberg DA, Dobrinskikh E, Schwisow KD, Masterson JC, Kendrick AA, Kelly CJ, Bayless AJ, Kominsky DJ, et al. HIF-dependent regulation of claudin-1 is central to intestinal epithelial tight junction integrity. Mol. Biol. Cell. 2015; 26: 2252–2262.
Grossie VB, Weisbrodt NW, Moore FA, Moody F. Ischemia/Reperfusion-Induced Disruption of Rat Small Intestine Transit Is Reversed by Total Enteral Nutrition. Nutrition. 2001; 17:939–943.
Ueno C, Fukatsu K, Maeshima Y, Moriya T, Shinto E, Hara E, Nagayoshi H, Hiraide H, Mochizuki H. Dietary Restriction Compromises Resistance to Gut Ischemia-Reperfusion, Despite Reduction in Circulating Leukocyte Activation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2005; Vol. 29, No. 5: 345-352.
Chen Z, Wang S, Yu B, Li A. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Burns. 2007; Vol 33: 708-712.
FlordelÃs Lasierra JL, Pérez-Vela JL, Umezawa Makikado LD, Torres Sánchez E, Colino Gómez L, Maroto RodrÃguez B, Arribas López P, Gómez de la Cámara A, Montejo González JC. Early Enteral Nutrition in Patients With Hemodynamic Failure Following Cardiac Surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013; Volume XX Number X: 1-9.
Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clinical Nutrition. 2005; 24: 124-132.
Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and Safety of Enteral Nutrition in Critically ill Patients Receiving Intravenous Vasopressor Therapy. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013; Volume 37, Number 5: 641-651.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition. 2006; 25: 210-223.
Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M et al. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: An update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 29-43.
Khalid I, Doship P, DiGiovine B. Early Enteral Nutrition And Outcomes Of Critically Ill Patients Treated With Vasopressors And Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care. 2010; 19: 261-268.
Grupo de Trabajo de Abordaje Nutricional en el Paciente CrÃtico de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP). Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Consenso De Práctica ClÃnica De Soporte Nutricional Del Paciente Adulto CrÃticamente Enfermo. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición. 2016; Vol26, Nro1 (Supl1): S22-S55.
Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Vaquerizo Alonso C. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crÃtico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico. Med Intensiva. 2011; 35(Supl 1):72-76.